by G. H. | Mai 29, 2017 | Fuß, News
Die Umstellungsosteotomie nach Sclamberg und Lorenz zur Behandlung plantarer diabetisch-neuropathischer Vorfußulcerationen
Hoyer M
Fragestellung: Bislang gibt es kein Standardverfahren zur Behandlung von plantaren Vorfußulcerationen beim Diabetiker. Unter konservativer Therapie kommt es gehäuft zu Infektionen mit nachfolgender Amputation. Die Resektion der Mittelfußköpfchen führt zu gravierenden Änderungen der Fußanatomie mit Mehrbelastung der Nachbarstrahlen. Ziel der vorliegenden Studie war festzustellen, ob mittels der von Sclamberg und Lorenz beschriebenen implantatfreien proximalen Umstellungsosteotomie am Metatarsale, plantare Vorfussulcerationen zur Ausheilung gebracht werden können, ohne die Fussanatomie wesentlich zu verändern.
Methodik: Zwischen 1.1.2012 und 30.6.2013 wurden 13 Patienten mit Läsionen unter den Metatarsale 2-5 Köpfchen mit einer Umstellungsosteotomie nach Sclamberg behandelt.
Einschlusskriterien waren: Diabetische Polyneuropathie, plantare Ulzeration Stadium 1 und 2 nach Wagner, Versagen der konservativen Therapie nach 6 Monaten. Ulcerationen im Stadium 2b nach Wagner wurden vor der Umstellungsosteotomie mit Debridement, Vakkumversiegelung des Ulcus und begleitender Antibiotikatherapie vorbehandelt. Ausschlusskriterien waren pAVK sowie Ulcerationen ab Stadium 3. Alle Patienten wurden bis zur gesicherten Wundheilung wöchentlich nachuntersucht. Klnische und radiologische Kontrollen wurden nach 4, 8 und 12 Wochen durchgeführt. Alle Patienten wurden ab dem 1. Postoperativen Tag und Vollbelastung im Verbandschuh Kassel mit diabetischer Sohle behandelt.
Das Alter der Patienten betrug zu Beginn der 54,4 Jahre (38-76 Jahre). Die Dauer des Diabetes mellitus betrug im Durschnitt 12,4 Jahre. Bei 5 Patienten wurden bereits Voroperation durchgeführt.
6 Patienten hatten eine oberflächliche Läsion im Stadium 1 nach Wagner, 4 Patienten eine Ulzeration im Stadium 2 a nach Wagner und 3 Patienten eine Ulceration im Stadium 2b nach Wagner.
Die Osteotomie erfolgt mittels v-förmiger Osteotomie an der Basis des Metatarsaleknochen wobei die Spitze nach plantar-proximal zeigt. Bei den 3-4 mm auseinanderliegenden Sägeschnitten wird die plantare Kortikalis erhalten und nach
Entnahme der 2 gesägten Keile durch Druck auf das Metatarsaleköpfchen von plantar gebrochen. Eine Osteosynthese wird nicht durchgeführt.
Ergebnisse: Die Wundheilung erfolgte bei allen Patienten primär ohne Infektion. Ulcerationen im Stadium 1 heilten innerhalb von 5 Wochen aus, im Stadium 2a innerhalb von 7 Wochen und im Stadium 2b innerhalb von 9 Wochen aus. Alle Osteotomien zeigten in der 4. und 8. postoperativen Woche eine unveränderte Stelllung mit beginnender Kallusbildung, sowie in der 12. Woche eine komplette Konsolidierung der Osteotomie.
Schlussfolgerungen: Die Osteotomie führt zu einer ausreichenden Druckentlastung um Ulcerationen abheilen zu lassen. Die implantatfreie Osteotomie stellt ein risikoarmes Verfahren dar. Die Nachbehandlung kann unter sofortiger Vollbelastung erfolgen. Somit ist die Umstellungsosteotomie nach Sclamberg ist ein geeignetes Verfahren zur Behandlung der plantaren Vorfußulcerationen beim Diabetiker.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI38-395
doi: 10.3205/14dkou246, urn:nbn:de:0183-14dkou2462
Published: October 13, 2014
© 2014 Hoyer.
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by G. H. | Mai 22, 2017 | Fuß, News
Die Interpositionsarthrodese des Großzehengrundgelenkes versus der Verlängerungsarthrodese mit Scarfosteotomie: Eine prospektive Studie
Altenberger S, Kriegelstein S, Volkering C, Röser A, Walther M
Fragestellung: Die Interpositionsarthrodese des Großzehengrundgelenkes mit Beckenkammspan ist ein gängiges Operationsverfahren zur Therapie eines insuffizienten ersten Strahls nach Pseudarthrose, MT-1 Köpfchennekrose, gelockerter Endoprothese sowie Keller-Brandes-Operationen.
Das Therapieziel ist eine suffiziente Kraftaufnahme durch adäquaten Längenausgleich des verkürzten ersten Strahls, was Transfermetatarsalgien entgegen wirkt.
Als Alternative besteht die Möglichkeit einer Arthrodese des Großzehengrundgelenkes in Kombination mit einer verlängernden Scarf-Osteotomie. Diese bietet neben dem gewünschten Längenausgleich die Option zusätzlicher Achskorrekturen. Die Entnahmemorbidität am Beckenkamm entfällt. Die verwendeten Implantate tragen zusätzlich weniger auf.
In unserer Klinik werden beide Verfahren parallel angewendet. Vergleichende Studien fehlen bisher.
Methodik: Es wurden insgesamt 20 Patienten in den Jahren 2011 und 2012 präoperativ mit dem FFI-D (Foot Function Index)ausgewertet. Dieser umfasst eine Schmerz- Untersuchungsskala mit 8 Fragen und eine Funktions- Untersuchungsskala mit 10 Fragen. Jede mit den Werten 0 (kein Schmerz, bzw. keine Funktionseinschränkung) bis 10 (schlimmste Schmerzen, bzw. unmöglich zu tun). Bei der Auswertung werden neben dem Gesamtergebnis die beiden Skalen getrennt betrachtet. Der zeitliche Abstand bis zur erneuten Evaluierung des Fragebogens mittels Telefoninterview betrug mind. 12 Monate.
6 Wochen postoperativ erfolgte entsprechend unserem allgemeinen Standard eine radiologische Kontrolle der knöchernen Stellung und Konsolidierung. Es wurden keine Patienten von der Studie ausgeschlossen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 95% der Patienten konnten telefonisch erreicht werden. Das Follow-up betrug 24,9 (+/-7) Monate. 13 Patienten erhielten eine Interpositionsarthrodese, 7 Patienten eine Verlängerungsarthrodese. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen lag bei 5:15.
Beide Verfahren führten im FFI-D sowohl in der Skala Schmerz als auch Funktion zu einer signifikanten Reduktion der Beschwerden. Ein wesentlicher Unterschied zwischen beiden Verfahren konnte nicht festgestellt werden. 5 Patienten erreichten eine komplette, 12 Patienten eine weitgehende Schmerzfreiheit.
Die Gruppe der Interpositionsarthrodesen zeigte eine signifikant höhere Rate an Komplikationen: Zwei Patienten entwickelten eine Pseudarthrose. In 3 Fällen kam es zu einer verzögerten Knochenheilung. Bei 4 Patienten kam es zu einem Schuhkonflikt durch die dorsale winkelstabile Platte mit in einem Fall einer Wundheilungsstörung. 2 Patienten berichteten über weiter persistierende Transfermetatarsalgien.
In der Gruppe der Verlängerungsarthrodesen kam es in einem Fall 8 Wochen postoperativ zu einer Fraktur auf Höhe der verlängernden Scarf-Osteotomie.
Aufgrund der geringen Komplikationsrate stellt die Verlängerungsarthrodese bei diesem komplexen Patientengut eine gute Alternative zur gängigen Interpositionsarthrodese dar.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI38-1268
doi: 10.3205/14dkou245, urn:nbn:de:0183-14dkou2451
Published: October 13, 2014
© 2014 Altenberger et al.
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by G. H. | Mai 15, 2017 | Fuß, News
Die Großzehengrundgelenksinterpositionsarthrodese
Claaßen L, Schlebbe J, Ettinger M, Daniilidis K, Waizy H, Stukenborg-Colsman C, Plaass C
Fragestellung: Die Anzahl der Patienten mit Beschwerden bei voroperiertem Großzehengrundgelenk mit knöcherner Defektsituation und konsekutiv verkürztem ersten Strahl wächst. Dies liegt unter anderem an der in der Vergangenheit häufig durchgeführten Resektionsarthroplastik des Großzehengrundgelenkes und der steigenden Verwendung von Großzehengrundgelenksprothesen. Eine mögliche Therapie ist die Großzehengrundgelenksinterpositionsarthrodese mit Beckenkammspaninterponat. Das Ziel der Studie war die Evaluation des subjektiven und objektiven Outcomes dieser Prozedur.
Methodik: Die retrospektive Studie besteht aus 22 Patienten, die zwischen Januar 2007 und Juni 2013 operiert wurden. 21 Patienten waren Frauen, das durchschnittliche Alter betrug 63 ±9,4 Jahre. Zur Analyse wurden die Krankenakten und die Röntgenbilder herangezogen. Zusätzlich wurde eine Nachuntersuchung mit klinischer und pedobarographischer Untersuchung vorgenommen. Der Nachuntersuchungszeitraum betrug 34,6 ±18,4 Monate postoperativ. In diesem Rahmen wurden auch der AOFAS-score, der Foot and ankle ability measure (FAAM) score und das Schmerzniveau anhand der numerischen Rating Skala erhoben. Die Ergebnisse sind als Mittelwert mit Standardabweichung angegeben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 20 Patienten hatten eine klinisch und radiologisch konsolidierte Arthrodese. Die Patienten erreichten einen AOFAS score von 74,1 ±13,6 bei einem Maximum von 90. Der FAAM score für Alltagsaktivitäten lag bei 77% ±19,8 und für sportliche Tätigkeit bei 66% ± 35,9. Acht Patienten gaben eine normale Fußfunktion an, sieben eine fast normale, sechs eine leicht abnormale und drei Patienten gaben eine deutlich abnormale Fußfunktion an. Pedobarographisch zeigte sich unter dem ehemaligen Metatarsale-I-Köpfchen des operierten Fußes ein Spitzendruck von 50,5 N/cm2 ±18,4 im Vergleich zur kontralateralen Seite von 51,3 N/cm2 ±23,0. Die korrespondierenden Werte für das Metatarsale-II-Köpfchen lagen bei 52,7 N/cm2 ±17,9 und 55,3 N/cm2 ±22,8. In beiden Fällen waren die Unterschiede nicht signifikant. Es trat ein Wundinfekt im Bereich des Beckenkamms auf mit notwendiger Revision, keine wesentlichen weiteren Komplikationen.
Die Großzehengrundgelenksinterpositionsarthrodese zeigt gute klinische Ergebnisse. Allerdings beschreiben die Patienten Beschwerden und Einschränkungen bei vermehrter Belastung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI38-622
doi: 10.3205/14dkou244, urn:nbn:de:0183-14dkou2447
Published: October 13, 2014
© 2014 Claaßen et al.
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by G. H. | Dez 12, 2016 | Fuß, News
Zwischen Spongiosaplastik und Segmenttransport: Knochendefektaufbau mit Masquelet Technik? Erste Erfahrungen mit alter Technik
Schoop R, Gerlach UJ, Borrée M, Kopf KA
Fragestellung: Kann die Masquelet-Technik bewährte Verfahren wie die autologe Spongiosaplastik, die „Freie Fibula“ oder den Segmenttransport nach Osteitis mit Knochedendefekt ersetzen? Ist die Knochenneubildung mit der Masquelet-Technik wirklich schneller und vielleicht besser?
Methodik: Seit 11/2012 wurde bei 12 Pat. mit z.T. langstreckigen Infekt-Defekt-PSA, Knochendefekten nach Osteitiden der unteren Extremität, infizierter Kniearthrodese und OSG-Empyem mit Pilonosteitis die Masquelet-Technik angewandt. Das Alter betrug 48,8 (18-77 ) Jahre. Die mittlere Defektstrecke betrug 59,6mm (40-110). Alle Pat. waren z.T. >20mal auswärts infektberuhigend voroperiert. Die Dauer der Vorbehandlung betrug 3,5 (0,5-12)Monate. Alle Patienten hatten wegen z.T. ausgedehnter Weichteildefekte Lappenplastiken erhalten (4x Frei, 8x Lokal).
Indikation für die Masquelet-Technik sahen wir 5x bei Problemen nach Segmenttransport. 3x war ein Segmenttransport bei Infektberuhigung und Knochendefekt über 4cm bei low-compliance der Patienten nicht möglich. 3x war bei schwierigen Weichteilen nach Lappenplastischer Versorgung ein Segmenttransport zumindest riskant und die Masquelet-Technik eine willkommene Alternative. 1x bestand ein ausgedehnter Knochendefek am Femur nach TEP-Epxplantation und Fx.
Wie bei Masquelet beschrieben erfolgte mindestens zweizeitiges Vorgehen: 1. Radikales Knochen- und Weichteil-Debridement, Anfrischen der Knochenränder, Einlage PMMA-Spacer, Weichteildefektverschluss durch lokale oder freie Lappenplastik, Stabilisierung mit Fixateur extern.
Nach 6-8 Wochen: 2. Entfernung des Spacers unter orgfältiger Schonung der Membran, Autologe Spongiosaplastik + antibiotikumgetränkte Perossal-Pellets + Thrombozytenreiches Plasma oder Stammzellen.
Bei 9 Pat. wurden bei der 1. OP nahezu sämtlich Problemkeime (5x St.epi.(1x + Pseud. aerug.), 2x Enterobact., 1x St.Aur.,1x MRSA) nachgewiesen. Bei der 2. OP waren noch in 3 Fällen Keime nachweisbar (1x Staph. Aur., 1x Prot. mir. 1x Pseud. aerug).
Alle Patienten werden in vierwöchentlichem Abstand klinsch und rdiologisch nachuntersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Nachuntersuchungszeit nach Spongiosaplastik beträgt derzeit erst 4,1 (1-11) Monate sodaß die meisten Ergebnisse noch ausstehen. Bei einem Patienten mit 11cm Knochendefekt ist der Durchbau soweit vorangeschritten, daß in Kürze der Fixateur nach 12 Monaten entfernt werden kann. Wir haben bisher keinen vorzeitigen Abbau der Spongisoaplastik gesehen, vielmehr radiologisch eine überraschend schnelle Konsolidierung. Auch fanden wir noch keinen Re-Infekt. Wir erwarten gespannt die ausstehenden Ergebnisse.
Die Masquelet-Technik scheint neben den bewährten Methoden des Knochendefektaufbaus insbesondere in schwierigen Fällen mit ausgedehntem Knochen- und Weichteildefekt auch im klinischen Alltag eine wertvolle Alternative zu werden. Über Indikation, Art des Spacers und Zeitpunkt der Defektauffüllung wird noch viel gelernt und diskutiert werden müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1119
doi: 10.3205/14dkou171, urn:nbn:de:0183-14dkou1713
Published: October 13, 2014
© 2014 Schoop et al.
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by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Die Behandlung der chronischen Osteitis in Kombination mit ausgedehntem Haut-Weichteildefekt
Gerlach UJ, Kolokythas P
Fragestellung: Bei der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrosen mit ausgedehnten Hautweichteildefekten handelt es sich um eine schwerwiegende Problematik, die einer mehrzeitigen multidisziplinären aufwendigen Behandlung bedarf, um eine stabile, belastungsfähige Extremität wiederherzustellen.
Methodik: Von 01.01.2007-30.06.2010 behandelten wir 78 Patienten mit ausgedehnten, infizierten Hautweichteildefekten in Kombination mit einer Infekt-Defekt-Pseudarthrose ( 75 Tibiae, 3 Femora). 87% der Patienten waren männlich mit einem Alterdurchschnitt von 52,4 Jhren (21-85), 13% weiblich mit einem Alterdurchschnitt von 53,6 Jahren (19-80). Im 1. Eingriff erfolgte das radikale Debridement von Knochen und Weichteilen, bei Instabilität Stabilisierung mit Fixateur externe. Im 2. Eingriff erfolgte die Defektdeckung durch frei transplantierte Lappen (ALT n=34, Radlialis n=18, Parascapular n=15, Latissimus n=11). Als 3. operativer Schritt erfolgte der Knochendefektaufbau, in 68 Fällen durch Spongiosaplastik, in 10 Fällen mittels Segmenttansport.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 74 Patienten gelang die Wiederherstellung einer belastungsfähigen Extremität bei dauerhafter Infektberuhigung und stabiler Weichteildeckung. In 14 Fällen (19%) kam es zu einem Lappenverlust, der in 8 Fällen erfolgreich durch einen 2. freien Lappen behandelt wurde, bei 2 Patienten erfolgte die Weichteildeckung durch Dermatodistraktion. In 4 Fällen war eine Amputation erforderlich bei nicht zu deckenden Weichteildefekten. Die Behandlung der Kombination von Infekt-Defekt-Pseudarthrose mit Hautweichteildefkten ist möglich, aufwendig und hat multidisziplinär zu erfolgen. Die Ergebnisse sind bei radikalem Debridement und anschließender Wiederherstellung der Weichteil- und Knochendefekte gut.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-727
doi: 10.3205/14dkou170, urn:nbn:de:0183-14dkou1705
Published: October 13, 2014
© 2014 Gerlach et al.
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by G. H. | Dez 5, 2016 | Fuß, News
Ergebnisse nach Arthrodese bei Infekten im Sprunggelenksbereich
Hungerer S, Ziegler P, Friederichs J, Militz M, Bühren V
Fragestellung: Infekte und Wundheilungsstörungen nach traumatischen Verletzungen im Sprunggelenksbereich sind häufig assoziiert mit einer prekären Weichteilsituation. Die Arthrodese des oberen und/oder unteren Sprunggelenkes ist nicht selten die letzte Konsequenz bei nicht sanierbaren oder rezidivierenden Infektgeschehen. Auch diese salvage procedure am infizierten Sprunggelenk ist häufig mit Komplikationen behaftet. Ziel der vorliegenden Studie war es die Rate der Pseudarthrosen und assoziierten Risikofaktoren, sowie das klinische Outcome nach Arthrodesen des USG/OSG im Infekt zu quantifizieren.
Methodik: In einer Kohortenstudie wurden Arthrodese des USG und/oder OSG der Jahre 2001-2011 prospektiv erfasst. Einschlusskriterium war ein Infektnachweis im OP-Gebiet. Zwei Gruppen wurden gebildet – Durchbau der Arthrodese (1) und Pseudarthrose (2). Operativ wurden sowohl interne als auch externe Osteosynthesen verwendet, entsprechend dem klinischen und mikrobiologischen Befunden. Neben epidemiologischen Daten wurden die Zeit bis zum radiologisch gesicherten knöchernen Durchbau, begleitende Risikofaktoren und das mikrobiologische Keimspektrum erfasst
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter der Patienten (n=102) betrug im Mittel 51,8±14,3 Jahre, 80% der behandelten Patienten waren Männer. In über 84% der Fälle lag ursächlich eine sprunggelenksnahe Fraktur zu Grunde, 14% Calcaneusfrakturen. Bei den 102 Patienten wurden 144 Arthrodesen durchgeführt, davon waren 57 Revisionsarthrodesen. In 37 Fällen wurde das USG, 55-mal das OSG und 52-mal die kombinierte Versteifung durchgeführt. Bei etwa ein Drittel der Patienten wurden initial Staphylokokken nachgewiesen und etwa ein Drittel gram negative Keime. Die Pseudarthrosenrate ist hoch mit 44 %, das erklärt auch die hohe Zahl der Revisionsarthrodesen. Die Dauer bis zum radiologischen Nachweis des knöchernen Durchbaus nach Arthrodese beträgt im Mittel 12,1 ± 8,7 Monate. Die postoperative Komplikationsrate betrug bei den erfolgreichen Arthrodesen 15 %, bei den fehlgeschlagenen Arthrodesen 46%. Im Falle einer Pseudarthrosen erreichte der AOFAS 44,3 ± 18,2 Punkte, bei Durchbau 47,4 ± 16,8 Punkte.
Lediglich 20% der Patienten mit Arthrodese des USG u./o. OSG haben Arbeitsfähigkeit in Ihrem Beruf wiedererlangt.
Die Daten nach operativen Versteifungen im Sprunggelenksbereich nach Infekt zeigen eine hohe Rate an Fehlschlägen und Revisionsoperationen. Der Knochenweichteilinfekt im Sprunggelenksbereich ist ein schlechter prognostischer Faktor. Dies trifft auch für die berufliche Rehabilitation zu.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI29-1130
doi: 10.3205/14dkou169, urn:nbn:de:0183-14dkou1690
Published: October 13, 2014
© 2014 Hungerer et al.
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