Ursachen für das Versagen der Plattenosteosynthese: Eine retrospektive Datenanalyse über 10 Jahre

Ursachen für das Versagen der Plattenosteosynthese: Eine retrospektive Datenanalyse über 10 Jahre

Mendel T, Scholl C, Ullrich B, Goehre F, Hofmann GO

 

Fragestellung: Die Plattenosteosynthese ist ein etabliertes Stabilisierungsverfahren in der operativen Frakturbehandlung. Ein klassisches Problem stellt jedoch mechanisches Versagen durch Implantatbruch/-lockerung oder sekundäre periimplantäre Fraktur dar. Anfang der 80er Jahre wurden periimplantäre Frakturen auf die sog. Stressprotektion zurückgeführt, wobei die verminderte Lasteinwirkung auf den Platten-geschützten Knochen entsprechend dem Wolffschen Gesetz für seine Rarefizierung verantwortlich gemacht wurde. Später wurde die plattennahe frühe Porose aufgrund der periostalen Perfusionstörung als Hauptursache postuliert. Dem wurde durch diverse design-spezifische Implantatentwicklungen Rechnung getragen. Aufgrund des demografischen Wandels wird die Osteoporose in zunehmendem Maße als Ursache für das Versagen der Plattenosteosynthese wahrgenommen.

Methodik: Die retrospektive Datenanalyse erfolgte über einen Zeitraum von 10 Jahren. Als primäres Suchkriterium wurde der ICD10-Code T84.1: Mechanische Komplikation durch eine interne Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen definiert. Anschließend wurden durch Aktensichtung alle Fälle des Plattenosteosyntheseversagens herausgefiltert. Ausgeschlossen wurden Plattenstabilisierungen bei liegenden intramedullären Implantaten bzw. Endoprothesen. Die Versagensart wurde in Plattenbruch (A1), Schraubenlockerung/-bruch (A2) und plattennahe Fraktur (A3) unterschieden. Als Ursachen wurden adäquates (U1) und inadäquates Trauma (U2), verzögerte Frakturheilung (U3) und klass. Ermüdungsbruch (U4) definiert. Die deskriptive statistische Datenauswertung wurde mit SPSS21® durchgeführt.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 779 Fälle mit dem ICD10-Code T84.1 detektiert. Hierunter fanden sich 49 Fälle (6,3%) mit Versagen einer Plattenosteosynthese. Hiervon waren 15 Männer und 34 Frauen betroffen. Das Durchschnittsalter lag bei 47±13,7 bzw. 71±14,6 Jahren. Am häufigsten waren die

Schaftregionen der langen Röhrenknochen betroffen (Radius/Ulna 28%, Humerus und Femur je

15%, Tibia 13%). Plattenversagen in Gelenkregionen waren mit Werten zwischen 0-6% deutlich seltener. Ein geschlechtsspezifischer zeitlicher Zusammenhang über den Studienzeitraum fand sich nicht. Als häufigste Ursache führte U3 (∑ =25) zu A1 (n=19) oder A2 (n=6). Am 2.-häufigsten war U2 (∑ =14) durch A3 (n=7), A2 (n=6) und A1 (n=1) zu verzeichnen. Bei U1 (∑ =8) wurden A3 (n=5), A2 (n=2) und A1 (n=1) gesehen. U4 führte in 2 Fällen zu A3.

Platten-assoziierte Osteosyntheseversagen sind selten. Als Hauptursache muss eine verzögerte Frakturheilung angesehen werden. Infolge des steigenden Altersdurchschnitts erlangt der osteoporotische Knochen eine zunehmende Bedeutung, wobei bereits inadäquate Lasteinwirkungen zum Versagen führen können. Ursachenmodelle wie Stressprotektion oder plattennahe periostale Perfusionsstörung treten durch moderne Plattendesigns in den Hintergrund. Klassischen Ermüdungsbrüchen kommt heutzutage keine relevante Rolle mehr zu.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-538

doi: 10.3205/14dkou072, urn:nbn:de:0183-14dkou0726

Published: October 13, 2014
© 2014 Mendel et al.
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Führt die verminderte Schraubenkopf-Plattenverzahnung der multidirektional winkelstabilen Platte zu einer verminderten Belastbarkeit?

Führt die verminderte Schraubenkopf-Plattenverzahnung der multidirektional winkelstabilen Platte zu einer verminderten Belastbarkeit?

Gehr J

 

Fragestellung: Gelenknahe insbesondere mehrfragmentäre Frakturen stellen auch im Zeitalter der anatomisch angepassten Verriegelungsnägel eine Indikation zur Plattenosteosynthese dar.Während konventionelle Platten auf den DRuck und damit Reibung zwischen Platte und Knochen angewiesen sind sind winkelstabile Platte interne Fixateure die ihre Stabilität aus der Schraubenkopf-Plattenverbindung beziehen. Bei multidirectional Winkelstabilen Platten wird das Interface Schraubenkopf vermindert aber durch die Divergenz der Schrauben eine Verbesserte Fixation der Frakturfragmente ermöglicht.

Es soll in einer experimentellen Untersuchung der Einfluß dieser Stbilisierungseigenschaften auf die stabilität einer subcapitalen Defektosteotomie bei proximalen Humeru Preparaten untersucht warden.

Methodik: 18 sowbone Femora wurden mit einer 5mm subcapitalen Resektionsosteotomie von 5mm Höhe versehen. Je 6 Humeruspreparate wurden mit einer normalen nicht winkelstabilen T Platte, einer monodirektional winkelstabilen T Penta Platte und einer Multidirektional winkelstabilen T Penta Platte versorgt und mit einem Kraftwinkel von 20 Grad zur Humerusachse einer Wechseldruckbelastung von 50 auf 200N , 1000Cyklen ausgesetzt. Die Gesam-, die Plastische Verformurung und die Vervormungszunahme zwischen Zyklus 10 und 1000 wurden verglichen. Um eine Vergleichbarkeit der Osteosynthesen zu gewährleisten wurde auch bei den Winkelstabilen Implantaten im Kopffragment eine Fixation mit nur 3 Schrauben durchgeführt.

Ergebnisse: die Deformation der nicht Winkelstabilen Pltte war erwartungsgemäß am höchsten mit 50% des Osteotomiespaltes nach 1000 Cyklen. Bei der monodirektional winkelstabilen Platte betrug diese 20% und bei der multidirektionalen 10%. Auch die Deformationszunahme vom 10 zum 1000Cyklus war analog mit 60%, 20% und 12,5%

Schlussfolgerungen: Winkelstabile Platten weisen eine wesentlich höhere Stabilität als nicht winkelstabile Platten auf. Entscheidend für die Stabilität winkelstabiler Platten ist das Schrauben Knocheninterface dass bei multidirektionalen Schrauben aufgrund der Divergenz der Schrauben günstiger ist. Die geringere Verblockung zwischen Schraubenkopf und Platte führt nicht zu einer Belastbarkeits Verminderung. Sie hat dagegen den Vorteil des verminderten Risikos der Kaltverschweißung.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI18-182

doi: 10.3205/14dkou071, urn:nbn:de:0183-14dkou0713

Published: October 13, 2014
© 2014 Gehr.
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Return-to-sports nach winkelstabiler Plattenosteosynthese des proximalen Humerus – eine retrospektive Studie an 65 Patienten mit einem Mindest-Follow-up von 24 Monaten

Return-to-sports nach winkelstabiler Plattenosteosynthese des proximalen Humerus – eine retrospektive Studie an 65 Patienten mit einem Mindest-Follow-up von 24 Monaten

Sandmann G, Attenberger J, Neumaier M, Martetschläger F, Siebenlist S, Biberthaler P

 

Fragestellung: Die Ansprüche an die Wiederherstellung der Funktion nach osteosynthetischer Versorgung proximaler Humerusfrakturen steigen stetig, und insbesondere die Frage nach der Rückkehr zum Sport nach derartigen Verletzungen ist für einen Großteil der Patienten von entscheidender Bedeutung. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Sportfähigkeit nach winkelstabiler Plattenosteosynthese proximaler Humerusfrakturen anhand etablierter klinischer Scores zu ermitteln. Ein Hauptaugenmerk wurde dabei auf die Sportfähigkeit (Frequenz, Intensität und Sportarten) gelegt.

Methodik: Im Zeitraum 01/ 2007 bis 12/ 2009 wurden in unserer Klinik 120 proximale Humerusfrakturen mittels winkelstabiler Platte versorgt und 83 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien der Studie. Von diesen 83 Patienten konnten 65 Patienten (mittleres Alter 52,6 Jahre, 36 Frauen und 29 Männer, Mindest-Follow-up: 24 Monate) im Rahmen einer retrospektiven Untersuchung mittels Fragebogen zu ihrer Schulterfunktion und ihrer Sportfähigkeit evaluiert werden. Erhoben wurden dabei der Munich Shoulder Questionnaire (MSQ), aus dem der Constant Score, der SPADI und der Dash Score abgeleitet werden können, sowie ein spezieller Sportaktivitätsfragebogen zur Evaluation der Sportfähigkeit.

Ergebnisse: Der mittlere MSQ lag bei 85, ± 13,7 Punkten, im Constant Score konnten 75,4 ± 13,7 Punkte erreicht werden. Auf der Basis der Bewertungsskala von Habermeyer erreichten 4 Patienten ein exzellentes Ergebnis, 28 Patienten ein gutes Ergebnis und 19 Patienten ein durchschnittliches Ergebnis mit einem Constant- Score zwischen 70 und 79. 14 Patienten wiesen im Constant Score ein schlechtes Ergebnis auf und hier fanden sich insbesondere die Patienten mit 4-Part-Frakturen wieder. Der SPADI Score wurde aus dem MSQ berechnet und lag bei 88 ± 16,4, der DASH belief sich im Mittel auf 10,2 ± 14,8. Von den 65 Studienpatienten waren vor und nach der Verletzung 61 Patienten sportlich aktiv. Die Trainingseinheiten reduzierten sich dabei von 3 ± 1,8 auf 2,8 ± 1,9, was statistisch nicht signifikant war (p=0,56). Die Sportarten reduzierten sich von prä-operativ 26 ausgeführten Disziplinen auf 23. Davon waren vor allem die Schulter- belastenden Sportarten betroffen, wenngleich der Rückgang statistisch nicht signifikant war.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Arbeit zeigt, dass Sport nach osteosynthetischer Versorgung proximaler Humerusfrakturen mittels winkelstabiler Platte nach wie vor möglich ist. Die Daten zeigen die Abhängigkeit des klinischen Outcomes von der Frakturform, aber auch nach 4-Part Frakturen sind Überkopfsportarten in statistisch nicht signifikant unterschiedlicher Frequenz und Intensität wie prä-operativ möglich.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-981

doi: 10.3205/14dkou069, urn:nbn:de:0183-14dkou0691

Published: October 13, 2014
© 2014 Sandmann et al.
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Primäre Frakturprothese oder Osteosynthese nach komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen am proximalen Humerus bei älteren Patienten? Primäre Inverse Frakturprothese vs. Osteosynthese mittels Humerusblock

Primäre Frakturprothese oder Osteosynthese nach komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen am proximalen Humerus bei älteren Patienten? Primäre Inverse Frakturprothese vs. Osteosynthese mittels Humerusblock

Ortmaier R, Mattiassich G, Resch H

 

Fragestellung: Proximale Humerusfrakturen zählen zu den am siebthäufigsten auftretenden Frakturen bei Erwachsenen und am dritthäufigsten bei Patienten über 65 Jahre. Am öftesten sind Frauen mit Osteoporose über 70 Jahre betroffen.

Aufgrund der demographischen Entwicklung wird sich in den nächsten 30 Jahren die Inzidenz verdreifachen. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten für 3- und 4-Segmentfrakturen umfassen die Osteosynthese und die prothetische Versorgung. In der osteosynthetischen Versorgung haben sich über die letzten Jahre winkelstabile Plattensysteme durchgesetzt. Berichte über Komplikationsraten bis nahezu 40% und Revisionsraten bis 25% führten zu Empfehlungen einer inversen Prothese für den alten Patienten bei komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen. Wir führten eine Studie durch, die den Humerusblock (HB) mit der inversen Prothese (RSA) zur Behandlung von komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen bei Patienten über 65 Jahren verglich. Unsere Hypothese war, dass der HB zu ähnlichen Resultaten wie die RSA führt.

Methodik: In einem Untersuchungszeitraum von Jänner 2008 bis Dezember 2011 wurden 45 Patienten mit proximalen Humerusfrakturen mit einer primären inversen Frakturprothese und 238 mittels Humerusblock versorgt. Gemäß der Einschlusskriterien wurden 25 Patienten nach primärer RSA eingeschlossen. Demographische Daten dieser 25 Patienten wurden benutzt um eine matched-pair Analyse mit 25 Patienten nach HB Versorgung zu erstellen. Matching Kriterien waren Alter (+/- 3 Jahre), Geschlecht, Händigkeit und Frakturtyp gemäß Neer.

Gruppe 1 (RSA) bestand aus 25 Patienten (22 Frauen, 3 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 73 Jahren. Gruppe 2 (HB) bestand aus 25 Patienten (22 Frauen, 3 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 73 Jahren.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der mittlere CMS verbesserte sich signifikant besser in Gruppe 2 (HB) (47.4 vs 64.4, p<0.01). Die Kraft unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (5.12 vs 5.32; p=0.85). Gruppe 2 (HB) wies signifikant höhere CMS Werte für Schmerz (9 vs 13.2; p<0.01), Mobilität (20.6 vs 29.6; p<0.01) und Aktivität (12.8 vs 16.2; p<0.01) auf. Die mittlere Abduktion (97,6° vs 126,8°; p<0.01), Anteversion (103.2° vs 139.6°; p<0.01) and Außenrotation (16° vs 39.6°; p<0.01) war signifikant schlechter in Gruppe 1 (RSA).

The VAS pain score war signifikant niedriger in Gruppe 2 (HB) verglichen mit Gruppe 1 (RSA) (0.92 vs 3.12; p<0.01).

Die Behandlung von komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen bei alten Patienten führt zu moderaten funktionellen Ergbenissen sowohl nach osteosynthetischer, als auch prothetischer Versorgung. Vergleichend führte die Behandlung mittels HB zu funktionell besseren Ergebnissen bei gleicher Kompliaktionsrate.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1302

doi: 10.3205/14dkou068, urn:nbn:de:0183-14dkou0681

Published: October 13, 2014
© 2014 Ortmaier et al.
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10 Jahre winkelstabile Plattenosteosynthese am proximalen Humerus: Osteoporose ist ein Risikofaktor für Revisionsoperation

10 Jahre winkelstabile Plattenosteosynthese am proximalen Humerus: Osteoporose ist ein Risikofaktor für Revisionsoperation

Haasters F, Kindsvater J, Prall WC, Biermann N, Siebenbürger G, Mutschler W, Ockert B

Fragestellung: Zur Behandlung der dislozierten proximalen Humerusfraktur stellt die winkelstabile Plattenosteosynthese ein Standardverfahren dar. Eine häufige Begleitmorbidität älterer Patienten mit proximaler Humerusfraktur ist die Osteoporose. In früheren Arbeiten konnten wir einen Einfluss der Osteoporose auf den Frakturtyp nachweisen. Unklar ist jedoch die Auswirkung der Osteoporose auf die Häufigkeit und Art von Revisionsoperationen. Ziel dieser Studie war es daher, Osteoporose als Risikofaktor für Revisionsoperationen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese zu evaluieren.

Methodik: Über 10 Jahre wurden Frauen >50 und Männer >60 Jahre, die aufgrund einer proximalen Humerusfraktur mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt worden waren prospektiv erfasst und über 2 Jahre nachuntersucht. Es wurden 190 Patienten in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten erhielten gemäß der DVO Leitlinien eine Knochendichtemessung (DXA) während des stationären Aufenthaltes. Erfasst wurden sekundäre Dislokation, die revisionspflichtigen Komplikationen Cut-out, Implantatversagen, sowie die Knochendichte mittels T-Wert und Frakturtyp nach AO Klassifikation.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 66,8% der Patienten lag gemäß WHO Definition eine Osteoporose vor. Bei Patienten mit Osteoporose trat eine sekundäre Dislokation signifikant (p<0,05) häufiger auf als bei knochenstoffwechselgesunden Patienten (22,0% vs. 7,9%). Signifikant (p<0,05) häufiger dislozierten instabile 2-Fragmentfrakturen vom Typ AO11-A3 (33,3% vs. 18,2%), nicht impaktierte, varisch dislozierte 3-Fragment Frakturen vom Typ AO11-B2 (27,3% vs. 10,0%), stark disloszierte 4-Fragment Frakturen vom Typ AO11-C2 (25,9% vs. 11,1%) sowie Luxationsfrakturen vom Typ AO11-B3 und C3. Diese Komplikationen waren beim Patienten mit Osteoporose signifikant (p<0,05) häufiger revisionspflichtig als bei knochenstoffwechselgesunden Patienten (18,9% vs. 4,8%). Während bei Knochenstoffwechsel gesunden Patienten in 66,7% eine Teil-Materialentfernung und in 33,3% eine erneute Osteosynthese durchgeführt wurde, erhielten Patienten mit Osteoporose in 26,1% einen Verfahrenswechsel auf eine Endoprothese, in 43,5% eine Re-Osteosynthese und in 30,4% eine Materialentfernung.

Zusammenfassend ließ sich nachweisen, dass für Patienten mit Osteoporose ein signifikant erhöhtes Risiko besteht, nach winkelstabiler Plattenosteosynthese des proximalen Humerus eine sekundäre Dislokation und revisionspflichtige Komplikation zu erleiden. Nicht impaktierte, varisch und stark dislozierte Frakturformen sind beim Patienten mit Osteoporose nicht nur häufiger, sondern auch mit einer erhöhten Rate an sekundärer Dislokation behaftet. Als Revisionsoperation werden beim Patienten mit Osteoporose im Gegensatz zum knochenstoffwechselgesunden Patienten häufiger eine Endoprothesenimplantation oder Revsionsosteosynthese notwendig.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1306

doi: 10.3205/14dkou067, urn:nbn:de:0183-14dkou0671

Published: October 13, 2014

© 2014 Haasters et al.
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Versagensanalyse bei standardisiertem Therapiekonzept proximaler Humerusfrakturen

Versagensanalyse bei standardisiertem Therapiekonzept proximaler Humerusfrakturen

Katthagen JC, Huber M, Grabowski S, Ellwein A, Voigt C, Jensen G, Lill H

 

Fragestellung: Die Behandlung proximaler Humerusfrakturen wird bei Reoperationsraten von bis zu 40% und Versagensquoten von bis zu 25% bei der Nagel- und Plattenosteosynthese sowie aktuell zunehmendem Trend hin zur konservativen Therapie kontrovers diskutiert. Klinische Ergebnisse in der Literatur beziehen sich meist auf einzelne Frakturtypen oder Therapieformen.

Ziel dieser Studie war es die Versagensrate und die Häufigkeit von Folgeoperationen innerhalb des standardisierten Versorgungskonzepts eines spezialisierten Trauma-Zentrums zu evaluieren, mit der Hypothese das bei standardisiertem Vorgehen deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten, als zumeist beschrieben, zu beobachten sind.

Methodik: 423 von 566 (75%) Patienten (312 weiblich) im durchschnittlichen Alter von 68,3±13,9 Jahren mit Primärbehandlung einer proximalen Humerusfraktur zwischen Januar 2009 und Juni 2012 konnten in die retrospektive Studie eingeschlossen werden. Neben der Auswertung der patientenbezogenen Daten und Evaluation der durchgeführten Therapie wurden alle vorhandenen Röntgen- und CT-Bilder entsprechend vordefinierter Kriterien zur Beurteilung der Fraktur, der stattgehabten Therapie und eines möglichen Therapieversagens ausgewertet. Die Patienten wurden zudem telefonisch zu seit der Primärbehandlung stattgehabten Therapien, mit besonderem Fokus auf operative Eingriffe, befragt. Die telefonische Befragung erfolgte durchschnittlich 23,5 ±12,9 Monate nach der Primärbehandlung.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 94 Patienten lagen isolierte Tuberkulafrakturen (n=36) oder subcapitale 2-Segmentfrakturen vor. In 191 Fällen handelte es sich um 3-Segment, in 130 Fällen um 4-Segment-Frakturen. Bei 78 Patienten lagen komplexere Frakturformen vor (Head-split-, Trümmer-, Luxationsfrakturen). Die Therapie erfolgte nach Vorgaben eines standardisierten Therapiekonzepts. 96 Frakturen wurden bei geringer Dislokation konservativ behandelt. Bei 44 Patienten erfolgte eine Nagel-, bei 211 Patienten eine Plattenosteosynthese. In 29 Fällen wurde eine anatomische Fraktur-TEP, bei 42 Patienten eine inverse TEP implantiert.

Insgesamt erfolgte in 94 Fällen (22,2%) ein operativer Eingriff nach der Primärbehandlung. Bei 48 Patienten war dies eine Materialentfernung (meist arthroskopisch, teilweise mit Arthrolyse und Therapie von Begleitpathologien).

Bei 39 Patienten (9,2%) kam es zu einem Therapieversagen mit Notwendigkeit des Therapiewechsels. Das Versagen trat meist durch Varusdislokation bei fehlender medialer Abstützung, Dislokation und Schmerz bei konservativer Therapie oder Fehleinschätzung der Fraktursituation ein, selten bei avaskulärer Nekrose oder intraoperativen Technikfehlern. Die Versagensrate nahm im Verlauf des Beobachtungszeitraums kontinuierlich ab.

Bei standardisierter Therapie proximaler Humerusfrakturen an einem spezialisierten Zentrum können deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten beobachtet werden, als in der Literatur beschrieben.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1265

doi: 10.3205/14dkou066, urn:nbn:de:0183-14dkou0663
Published: October 13, 2014

© 2014 Katthagen et al.
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