by G. H. | Mai 2, 2016 | Hand, News
Klinische Ergebnisse nach arthroskopischer Arthrolyse bei posttraumatisch und degenerativ bedingter Bewegungseinschränkung am Ellbogengelenk
Mezger D, Gühring M, Stöckle U, Ateschrang A
Fragestellung: Die Ursache der Einsteifung des Ellbogengelenkes kann traumatischer oder degenerativer Genese sein. Unabhängig der Ätiologie kann nach Ausschöpfen der konservativen Therapiemaßnahmen die Indikation zu einer chirurgischen Arthrolyse gestellt werden. Diese kann offen oder arthroskopisch durchgeführt werden. In der bisherigen Literatur konnte keines der beiden Verfahren eindeutig favorisiert werden. Ziel dieser Studie ist die Analyse des Bewegungsumfangs und der Funktionsfähigkeit nach arthroskopischer Arthrolyse bei posttraumatisch und degenerativ bedingter Bewegungseinschränkung des Ellbogengelenkes.
Methodik: Im Rahmen dieser Studie wurden 33 der von Januar 2008 bis Dezember 2012 mittels arthroskopischer Arthrolyse bei isolierter Bewegungseinschränkung des Ellbogengelenkes therapierter Patienten nachuntersucht. In 19 der 33 Fälle war die Bewegungseinschränkung posttraumatisch bedingt. Bei 14 Patienten bestand die Bewegungseinschränkung durch degenerative oder strukturelle Veränderungen. Der mittlere Zeitraum der Arthrolyse nach Trauma betrug 10,1 Monate (3 bis 32). Das Durchschnittsalter der 22 Männer und 11 Frauen betrug 44,6 Jahre (15 bis 68). Das durchschnittliche Follow-up betrug 25 Monate (13 bis 35).
Im Rahmen der klinischen Untersuchung wurde der Bewegungsumfang gemessen und der relative Zuwachs der Beweglichkeit anhand des Scores nach Cauchoix und Deburge errechnet. Das klinische Funktionsergebnis konnte anhand des DASH, MEPI (Mayo Elbow Performance Index) und der VAS erfasst werden. Zusätzlich wurde die körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz mit dem REFA-Score klassifiziert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung konnte eine Steigerung des Bewegungsumfanges für die Streckung/Beugung um durchschnittlich 36,8° (5 bis 85) und für die Unterarmumwendung um durchschnittlich 14,4° (0 bis 85) gezeigt werden. Der relative Gewinn des Bewegungsumfangs (Score nach Cauchoix und Deburge) betrug für die Streckung/Beugung 58%, für die Unterarmumwendung 44%. Der DASH Score lag bei 13,9 (0,9 bis 8,8). Der MEPI ergab postoperativ einen Mittelwert von 82,7 (55 bis 100). Die postoperative Schmerzwahrnehmung lag auf der VAS bei einem durchschnittlichen Wert von 2,3 (0 bis 5), die Patientenzufriedenheit bezüglich der postoperativen Funktionsfähigkeit bei 8,4 (5 bis 10). Der REFA-Score zur Klassifizierung der körperlichen Beanspruchung am Arbeitsplatz zeigte sich im Vergleich zu einem Durchschnittswert von 1,51 vor der Arthrolyse mit 1,48 postoperativ nahezu unverändert. Die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit betrug 9,3 Wochen.
Es wurde keine postoperative Infektion beobachtet. In einem Fall trat eine Nervenirritation des Nervus ulnaris auf.
Die arthroskopische Arthrolyse stellt ein gewinnbringendes Verfahren bezüglich der Steigerung des Bewegungsumfangs und der Funktionsfähigkeit von posttraumatisch oder degenerativ eingesteiften Ellbogengelenken dar. Die Komplikationsrate dieses operativen Verfahrens ist sehr gering.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI13-1084
doi: 10.3205/14dkou029, urn:nbn:de:0183-14dkou0291
Published: October 13, 2014
© 2014 Mezger et al.
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by G. H. | Mai 2, 2016 | Hand, News
Triceps reflecting approach (Bryan Morrey) in Adult Trauma
Iselin LD, Mett T, Brunner A, Jakob M, Babst R, Rikli D
Fragestellung: Olecranon-Osteotomien sind der Goldstandard für den operativen Zugang zu intrartikulären distalen Humerus Frakturen, sind aber oft mit verfahrensbedingten Komplikationen vergesellschaftet. Wir postulieren den Trizeps reflektierenden Zugang (Triceps reflecting approach nach Bryan Morrey) als eine sichere Methode um eine anatomische Frakturreduktion des Ellenbogengelenks zu erreichen, während der Streckapparat erhalten werden kann.
Methodik: In zwei Trauma-Zentren wurden 31 erwachsene Patienten mit distalen Humerus Frakturen mit einem Bryan Morrey Zugang behandelt und nachuntersucht. Patientenakten und Röntgenbilder wurden überprüft, um Verletzungen und operative Versorgungen, Komplikationen und Korrektheit der Gelenksrekonstruktionen sowie Achsenstellungen zu bestimmen. In den Kontrolluntersuchungen wurde eine Evaluation anhand von radiologischen Ergebnissen und funktionellen Analysen der verletzten und der gesunden Seite mit DASH- und Mayo-Scores vorgenommen. Weiterhin wurden Bewegungsausmasse festgestellt sowie Kraftmessung im Ellenbogengelenk durchgeführt.
Ergebnisse: Die durchschnittliche Nachkontrolldauer liegt bei 51 Monaten (22 Monate -12 Jahre). 24 Patienten, davon 13 weiblich und 11 männlich mit einem Durchschnittsalter von 57,7 Jahren (17-89) wurden untersucht (Verlust des FU in 5 Fällen, 4 verstorben, 1 nicht auffindbar). Die AO-Klassifikation zeigt 5x A2, 1x B1, 2x C1, 9x C2 Frakturen und 7x C3 Frakturen. Nach Gustillo-Anderson fanden sich 28 geschlossene Verletzungen, zwei ersten Grades und eine 2. Grades offene Fraktur. Die radiologische Kontrolle zeigt adäquate Frakturrepositionen bei Gelenkstufen
Die DASH-Scores beider untersuchten Extremitäten zeigen keine statistisch signifikanten Unterschiede. Mit einem Durchschnitt von 10,3 (0-44) ergibt dies eine minimale Performance-Minderung. Die isometrischen Kraftmessungen in 90° Flexion zeigen, fast 2 Jahre postraumatisch, in Beugung und Streckung ebenfalls keinen statistisch relevanten Kraftverluste.
Keine Wundinfektionen wurden festgestellt. Ulnarisparesen zeigten sich temporär bei 3 Patienten. Eine operative Revision war bei weiteren 3 Patienten indiziert. Einer unmittelbar postoperativ bei sekundärer Dislokation, ein anderer wegen einer sekundären, traumatischen Ruptur der Trizepssehne und ein dritter zur Metallentfernung nach 3 Jahren.
Fazit: Der Trizeps reflektierende Zugang nach Bryan Morrey zu distalen Humerusfrakturen beim Erwachsenen ist ein sicheres Verfahren. Er erhält die normale Gelenkanatomie des Olecranons und vermeidet irritierendes Osteosynthesematerial als Hauptgrund für eine Reoperation.
Die klinisch-funktionellen Outcome-Parameter in unserer kleinen Serie zeigen keine statistisch relevante Beeinträchtigung im Vergleich zur gesunden Gegenseite.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI13-1032
doi: 10.3205/14dkou028, urn:nbn:de:0183-14dkou0283
Published: October 13, 2014
© 2014 Iselin et al.
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by G. H. | Mai 2, 2016 | Hand, News
Langzeitergebnisse von operativ versorgten Radiusköpfchenfrakturen versus primärer Radiusköpfchenresektion
Dannenberg O, Rundt D, Förster N, Fuchs S, Faschingbauer M, Jürgens C
Fragestellung: Die operative Versorgung von Radiusköpfchenfrakturen stellt auch in Zeiten moderner osteosynthetischer Verfahren eine Herausforderung dar. Besonders die Abwägung zwischen einem konservativen Vorgehen, der operativen Rekonstruktion und der Entscheidung zur Radiusköpfchenresektion, respektive der prothetischen Versorgung ist schwierig und gehört in erfahrene Hände.
Wir haben über einen 10-Jahreszeitraum von 2003 bis 2012 insgesamt 132 Patienten mit Radiusköpfchenfrakturen osteosynthetisch versorgt. Bei 111 Patienten wurde eine primäre Radiusköpfchenresektion in dem selben Zeitraum durchgeführt. Es lag in allen Fällen eine isolierte Radiusköpfchenfraktur bei bandstabilem Ellengelenk vor.
Methodik: Studienort ist ein Level-A-Traumazentrum, konsekutive Behandlungsserie. Im Rahmen einer retrospektiven Studie (Zeitraum von 01/2003-12/2012) wurden an zwei Patientenkollektiven (Patienten 243) mit Radiusköpfchenfrakturen die primäre osteosynthetische Versorgung (Mason II/III-Frakturen) versus der primären Radiusköpfchenresektion (Vielfragmentfrakturen) bzgl. des kurz- und langfristigen funktionellen Outcomes verglichen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von den 132 Patienten mit operativ versorgten Radiusköpfchenfrakturen konnten 120 Patienten (n=91%) nachuntersucht werden und zeigten in 82% der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse bzgl. des funktionellen Langzeitoutcomes. Funktionelle Defizite und insbesondere postoperative Verschleißumformungen faden sich im Langzeitoutcome bei 12% der Patienten. Auffällig zeigte sich, dass insbesondere die in der Bildgebung nachgewiesene posttraumatische Verschleißumformung nicht sicher mit der Klinik der Patienten korrelierte. In 6% der Fälle wurde eine erneute operative Intervention im Verlauf notwendig.
In der Gruppe der Patienten mit primärer Radiusköpfchenresektion konnten 100 (n=90%) Patienten nachuntersucht werden und zeigten ebenfalls in über 80% gute und sehr gute funktionelle Ergebnisse. Insbesondere die gefürchtete radio-ulnare Instabilität mit ulnarem Vorschub und funktioneller Beschwerdesymptomatik des Handgelenks wurde nur in Einzelfällen beobachtet.
Zusammenfassend ist die Radiusköpfchenresektion bei Radiusköpfchenvielfragmentfrakturen und bandstabilem Ellengelenk eine adäquate Therapie.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI13-1009
doi: 10.3205/14dkou027, urn:nbn:de:0183-14dkou0271
Published: October 13, 2014
© 2014 Dannenberg et al.
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by G. H. | Mai 2, 2016 | Hand, News
5-Jahres Ergebnisse nach operativ versorgten distalen Humerusfrakturen
Gologan R, Lederer J, Lehmann LJ
Fragestellung: Die Versorgung der ellenbogengelenknahen Humerusfraktur ist eine Domäne der gelenkerhaltenden Osteosyntheseverfahren, obgleich zunehmend auch primär gelenkersetzende Verfahren am distalen Humerus diskutiert werden. Ziel der Untersuchung war, im 5-Jahres Follow-up klinische Ergebnisse nach operativer ostosynthetischer Versorgung zu erheben.
Methodik: Zwischen 2000 und 2010 wurden 82 Patienten mit einem Follow-up von 64 Monaten nachuntersucht anhand des Mayo Elbow Performance Score und des Morrey Score. Analog zum Subjective Shoulder Value wurde der Subjective Elbow Value erhoben und hinsichtlich der Korrelation mit etablierten Scoresystemen verglichen. Komplikationen und Revisionsraten wurden dokumentiert. Die Frakturklassifikation erfolgte anhand der AO-Klassifikation. Ein positives Votum durch die Ethikkommission lag vor 2012 508N-MA.
Ergebnisse: Es zeigten sich 17 A-Frakturen, 18 B-Frakturen, 43 C Frakturen. 65 Patienten (79,3%) wurden einzeitig versorgt, 16 Patienten (19,5%) zweizeitig. Als postoperative Komplikationen zeigten sich 4 Wundheilungsstörungen, 2 Pseudarthrosen. Neurologische Störungen wurden im Sinne von Sensibilitätsstörungen im Ulnarisversorgungsgebiet bei 17 Patienten, kombiniertes Ulnaris- und Radialis-versorgungsgebiet bei 1 Patienten beobachten, motorische Schäden im Radialis-versorgungsgebiet bei 2 Patienten. Bei 19 Patienten war die Störung temporär posttraumatisch vorhanden. Subjektiv unzufrieden mit dem postoperativen Ergebnis waren nur 6 Patienten. In Der Beweglichkeit zeigten sich gute Nachuntersuchungsergebnisse: 45 Patienten hatten einen Bewegungsbogen von 100°, 9 Patienten einen Bewegungsbogen <50°.
In den Nachuntersuchungsscores erreichten unsere Patienten im Median folgende Werte: Mayo Elbow Performance Score 80 Punkte (von 100), im modifizierten Score nach Morrey 12 (von 14), subjective elbow value 80 (von 100).
Schlussfolgerung: Obgleich die operative Versorgung ellenbogengelenknaher Humerusfrakturen mit einem hohen Prozentsatz an Komplikationen einhergeht, lassen sich im Langzeitverlauf für den Pat. subjektiv gute bis sehr gute Resultate erzielen. Der neu erhobene Subjective Elbow Value zeigt eine gute Korrelation zu den etablierten Scoresystemen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI13-921
doi: 10.3205/14dkou026, urn:nbn:de:0183-14dkou0260
Published: October 13, 2014
© 2014 Gologan et al.
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by G. H. | Mai 2, 2016 | Hand, News
“Terrible triad” Verletzungen des Ellenbogens: eine retrospektive Analyse
Garving C, Galas A, Horst K, Pfeifer R, Pape HC
Fragestellung: Terrible triad Verletzungen stellen eine Herausforderung an die Versorgung da. Da das Verletzungsmuster selten ist, sind die Fallzahlen klein und Fragen nach dem optimalen Zugangsweg, die Notwendigkeit der Rekonstruktion des MCL sowie das klinische Outcome nach dieser Verletzung nicht abschließend untersucht. Unser Beitrag untersucht das Outcome dieser Verletzung ohne dass bei der Versorgung der mediale Bandapparat rekonstruiert wurde.
Methodik: Über einen Zeitraum von 5 Jahren wurden alle Patienten eingeschlossen, die das Verletzungsmuster der terrible triad aufwiesen. Frakturklassifikation, Zugang und Art der Versorgung wurden tabellarisch erfasst. Das funktionelle Outcome wurde anhand des MEPS (Mayo Elbow Performance Score) sowie des DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) erfasst.
Ergebnisse: Es konnten 12 Patienten eingeschlossen werden. Die meisten der Patienten erlitten Radiusköpfchenfrakturen vom Typ II und III nach Mason sowie Typ I Coronoidfrakturen nach Regan Morrey. Zur Versorgung wurden entweder der laterale oder ein kombinierter lateraler wie medialer Zugang gewählt. Der Processus coronoideus wurde in 5 Fällen osteosynthetisch versorgt, das Radiusköpfchen überwiegend mit Kleinfragmentschrauben rekonstruiert. In keinem der Fälle wurde das MCL rekonstruiert. Eine persistierende Instabilität konnte bei keinem Patienten nachgewiesen werden. Im Durchschnitt ermittelten wir ein Bewegungsausmaß von 123° Flexion, 20° Extensionsdefizit, 60° Pronation und 44° Suppination. Der mittlere MEPS betrug 76 Punkte, der DASH 22 Punkte. Signifikante Unterschiede hinsichtlich der Behandlungsergebnisse konnten dabei in Abhängigkeit des Zugangs nicht nachgewiesen werden.
In einem weiteren Schritt wurde abhängig vom Typ der Radiusköpfchenfraktur das Outcome der Kohorte untersucht. Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 [Tab. 1] aufgeschlüsselt. Insbesondere in den Scores MEPS und DASH zeigte sich hier ein deutlich schlechteres Outcome für die Mason-III Verletzungen.
Schlussfolgerung: Bei allen Patienten konnte auch ohne Rekonstruktion des MCL eine Stabilität des Ellenbogengelenks erreicht werden, die Beweglichkeit scheint nach dieser komplexen Verletzung jedoch anhaltend eingeschränkt zu bleiben. Für den Behandlungserfolgt ist die Wahl ob ein uni- oder bilateraler Zugang gewählt wird nicht maßgeblich.
Darüber hinaus konnten wir nachweisen, dass Patienten mit einer Mason III Frakturen auch nach operativer Rekonstruktion ein schlechteres Outcome haben. Ob die Frakturschwere des Radiusköpfchens als möglicher prädikativer Wert für das Bewegungsausmaß gelten kann, bleibt in weiteren Studien jedoch näher zu untersuchen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI13-449
doi: 10.3205/14dkou025, urn:nbn:de:0183-14dkou0255
Published: October 13, 2014
© 2014 Garving et al.
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by G. H. | Apr 5, 2016 | Hand, News
Tangentialaufnahme und intraoperative 3D Fluoroskopie zur Vermeidung von Schraubenfehllagen bei distalen Radiusfrakturen
Graul I, Rausch S, Marintschev I, Klos K, Friedel R, Hofmann GO, Gras F
Fragestellung: Strecksehnenirritationen und -rupturen stellen mit 2,6% die haeufigste Komplikation bei operativ versorgten Radiusfrakturen dar [1]. Als Ursache werden bevorzugt ueberstehende Schrauben (in bis zu 15% der Versorgungen), trotz intraoperativer Fluoroskopie in 2 Ebenen beschrieben [2]. Die Fragestellung dieser Studie war, ob sich sowohl durch die -erstmals 2006 beschriebene- Tangentialaufnahme nach Doenicke [3], als auch durch die anschliessende intraoperative 3D Bildgebung [4], [5] revisionsbeduerftige Schraubenueberlaengen und intraartikulaere Fehllagen detektieren lassen.
Methodik: In einer prospektiven Studie ueber 10 Monate wurden 49 Patienten mit distalen Radiusfrakturen (22x linke, 25x rechte Seite, 1x beidseitig) eingeschlossen, die mit einer volaren, Zwei-Saeulen-Radius-LCP (Fa. Synthes) versorgt wurden.
Nach Komplettierung der Osteosynthese (inkl. BV-Kontrolle in 2Eb.) erfolgte additiv eine Tangentialaufnahme (Synonyme: Doenicke-view; dorsal tangential view; dorsal horizon-view; skyline-view) mit Schraubenwechsel bei Fehllagen, sowie ein isozentrischer 3D Scan (Vision Vario 3D, Fa. Ziehm) zur intraoperativen Abschlusskontrolle. Fuer diese Operationsschritte wurden OP-Zeiten, Anzahl der Roentgenbilder, -zeit und das Dosis-Flaechenprodukt dokumentiert.
Eine pre-hoc Poweranalyse ergab bei einer geschaetzten Schraubenfehllage von 20% eine Mindest-Studiengroesse von 46 Patienten. Die Werte sind als MEAN ± SD angegeben. Die deskriptive statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 20. Ein positives Votum der Ethik-Kommission lag vor (Nr.3630-12/2012).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Operationszeit (inklusive 3D-Scan) lag bei 79 ±20min mit einer Gesamtroentgenzeit von 78,1 ±16,8sec und einem Dosisflaechenprodukt von 55,5 ±23,9cGy/cm2. Fuer eine verwertbare Tangentialaufnahme waren 3 ±2,5 Einzelbilder (2,12 ± 2,21cGy/cm2, 4,4 ± 4,5sec) erforderlich. 14 von 232 Schrauben wurden aufgrund eines dorsalen Ueberstandes gewechselt. Die Durchfuehrung des anschliessenden 3D Scans fuehrte zu einer 10,02 ± 3,82min Verlaengerung der OP-Dauer bei einer Strahlenbelastung von 39,0 ±15,0cGy/cm2; 53,8s ± 22,7sec. Hierdurch wurden 9 zusaetzliche Schraubenwechsel (8x Ueberlaenge; 1x intraartikulaere Lage) durchgefuehrt. Bei 10 der 22 Schraubenueberstaende handelte es sich um die radialste Schraubenposition im 2. Strecksehnenfach. In vier Faellen war ein 3D-Scan aufgrund technischer Stoerungen nicht durchfuehrbar.
Durch die Tangentialaufnahme nach Doenicke konnte in 6% der Faelle eine Schraubenueberlaenge detektiert werden, die in den 2 Standardebenen nicht zu erfassen war, weshalb wir diese Zusatzaufnahme empfehlen. Die additive Verwendung des 3D-Bildwandlers erscheint bei Radiusfrakturen gegenwaertig wegen des technischen und zeitlichen Aufwandes mit deutlich eingeschraenkter Bildqualitaet durch subchondrale Schraubenartefakte im klinischen Alltag nur bedingt sinnvoll.
Literatur:
1.Tarollo. J Orthop Trauma. 2013
2.Lee. Bone Joint J. 2013
3.Doenicke. DKOU, 2006
4.von Recum. J Hand Surg Eur. 2012
5.Mehling. J Hand Surg Eur. 2013
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-623
doi: 10.3205/14dkou015, urn:nbn:de:0183-14dkou0158
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Graul et al.
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