by G. H. | Jän 31, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Genauigkeit eines neuen Verfahrens zur Bestimmung der prothetischen Schaftantetorsion auf nativradiologischen, zentrierten Hüftgelenksaufnahmen
Weber M, Lechler P, von Kunow F, Völlner F, Keshmiri A, Hapfelmeier A, Grifka J, Renkawitz T
Fragestellung: Die kombinierte Stellung von Pfanne und Schaft einer Hüfttotalendoprothese (HTEP) ist von entscheidender Bedeutung für das postoperative Bewegungsausmaß, Luxationsrisiko, Abrieb und somit für die Haltbarkeit des Kunstgelenks. In der vorliegenden Arbeit wurde eine neue Berechnungsformel zur Bestimmung der prothetischen Schaftantetorsion (AT) entwickelt und die Reliabilität/Validität des Verfahrens zwischen nativradiologisch-postoperativen, zentrierten Hüftgelenksaufnahmen und computertomographischen (CT) Vermessungen der AT untersucht. Ergänzend wurden die Korrelation der radiologischen Messungen zur CT Messung sowie mögliche Zusammenhänge der Messgenauigkeit zu Patienten BMI, Schaftgröße, Schaftgeometrie und OP-Seite evaluiert.
Methodik: Insgesamt wurden 115 Patienten nach Implantation einer zementfreien HTEP (Pinnacle, Corail; DePuy, Warsaw, IN, USA) in die Analyse eingeschlossen. Die Berechnung der AT erfolgte mit Hilfe einer biomathematischen Berechnungsformel über die rotationsbedingt projizierte Veränderung des vorbekannten Centrum-Collum-Diaphysenwinkels (CCD*) des einliegenden Prothesenschaftes (135°), wobei AT= ARCOS [TAN (CCD*) / TAN (135)]. Zwei unabhängige Untersucher nahmen zweimalig in einem Abstand von sechs Wochen mithilfe einer digitalen Planungssoftware (mediCAD; Hectec GmbH, Landshut) auf größenskalierten Hüftgelenksaufnahmen die nativradiologische Vermessung der AT vor. Die postoperative Referenzmessung der prothetischen Schafttorsion erfolgte auf dreidimensionalen CT Rekonstruktionen (3D-CT) durch einen verblindeten Untersucher (MeVis Medical Solutions, Bremen). Die statistische Beurteilung erfolgte mit deskriptiven Methoden, dem student’s t-test (α=0,05), ANOVA (α=0,05) und ergänzenden Korrelationsanalysen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die mittlere Differenz zwischen der nativradiologischen und 3D-CT Vermessung der AT betrug 2,0±6,0°(-12,3 bis 13,7). Die nativradiologischen AT Messungen wiesen eine hohe Intraobserver- (ICC≥0,90) und Interobserverreliabilität (CCC=0,77) auf. Die Berechnung des Pearson Korrelationskoeffizienten zeigte einen hohen Zusammenhang zwischen der radiologischen und 3D-CT AT Messung (r=0,81). Die Größe des radiologischen Messfehlers korrelierte nicht zum Patienten BMI (r=0,26). Ebenso waren Schaftgröße, Schaftgeometrie und die OP Seite nicht mit der radiologischen Messgenauigkeit assoziiert (p≥0,166).
Mit Hilfe des vorgestellten Verfahrens ist eine Vermessung der prothetischen AT auf postoperativen, nativradiologischen Röntgenaufnahmen verlässlich möglich. Wesentliche Voraussetzung ist dabei eine standardisierte und exakte Aufnahmetechnik durch die radiologische Abteilung. Zur korrekten Bewertung muss dem Operateur bekannt sein, ob eine Ante- oder Retrotorsion des Schaftes vorliegt; eine weitere Aufnahme in zweiter Ebene bleibt deshalb auch bei diesem Verfahren unverzichtbar.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI50-879
doi: 10.3205/14dkou347, urn:nbn:de:0183-14dkou3476
Published: October 13, 2014
© 2014 Weber et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jän 22, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
MR-Arthrographie oder native MR-Untersuchung bei intraartikulären Hüftpathologien? – Überprüfung der Indikationsstellung und Befundung an MRTs von 203 Patienten
Warnecke J, Kasperczyk A, Rühmann O, Berndt T, Lerch S
Fragestellung: MR-Aufnahmen der Hüfte eignen sich zur Diagnostik spezieller Pathologien. Es sind zeit- und kostenintensive, bei intraartikulärer Kontrastmittelgabe auch invasive Verfahren. Indikationen, diagnostische Verfahren und Befundung sind keinesfalls allgemein bekannt. Die Verwendung von Kontrastmittel ist Literaturangaben zufolge der Nativ-Aufnahme nur bei bestimmten Indikationen (Labrumläsionen, Chondromalazie und freien Gelenkkörpern) überlegen. Studienziel ist die Indikationsprüfung anhand unterschiedlicher Überweiser und Befund-Evaluation in Abhängigkeit von der gewählten Methode und im Vergleich zu den in der anschließenden Hüftarthroskopie erhobenen Befunden.
Methodik: Die retrospektive Studie wurde an MRTs von 203 Patienten (06/2010 bis 05/2011) durchgeführt. Verschlossene Wachstumsfugen und schrägsagittale Schnittebenen waren Einschlusskriterien. Dokumentiert wurden Fachgebiete der Überweiser, die Anamnese und Indikation, die Methode (mit/ohne Kontrastmittel), der schriftliche MRT-Befund sowie der Op-Bericht der Hüftarthroskopie. Anschließend erfolgte eine erneute, unabhängige Auswertung aller MRTs durch einen erfahrenen Radiologen des muskuloskeletalen Systems. Für das Labrum wurde die Klassifikation nach Czerny, für den Knorpel eine Abstufung anhand des Chondromalaziegrades einheitlich verwendet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 38% der MRTs sind mit Kontrastmittel durchgeführt worden, 62% nativ. Die Überweiser waren zu 69% niedergelassene Fachärzte und zu 17% Klinikärzte des Bereichs Orthopädie/Chirurgie, 13% waren Hausärzte. Das femoroazetabuläre Impingement (34%) und die Labrumläsion (22%) waren die meistgenannten Indikationen. In 20% der Fälle wurde keine rechtfertigende Indikation mitgeteilt. Wurde eine Indikation angegeben, war diese bei Fachärzten zu 80% und Hausärzten zu 78%, bei den Klinikärzten zu 97% sinnvoll. Die Entscheidung zur Kontrastmittelgabe wurde von den Fachärzten zu 55% richtig getroffen, von den Klinikärzten zu 83% und den Hausärzten zu 60%. Im Umkehrschluss wurde bei 32% der Patienten Kontrastmittel eingesetzt, obwohl für die Fragestellung eine native MR-Untersuchung ausgereicht hätte.
Ein signifikanter Unterschied fand sich bei den Arthrographien zwischen dem Ursprungs- und dem Re-Befund für das Labrum, sowie zwischen dem Ursprungs- und dem intraoperativen Befund für den Knorpel. Demgegenüber war bei den Nativ-MRTs generell ein signifikanter Unterschied bei der Knorpelbeurteilung in allen 3 Befunden untereinander zu vermerken. Die native Labrumdiagnostik zeigte im Vergleich von Ursprungs- zu Re-Befund und auch von Ursprungs- zu intraoperativem Befund einen signifikanten Unterschied.
Sofern eine rechtfertigende Indikation angegeben wurde, sind die Indikationen zur Durchführung von Hüft-MRTs den Überweisern hinreichend bekannt. Einige Unsicherheiten treten bei der Wahl der Methode auf. Eine gezielte Prüfung der Indikation und des passenden Diagnostikverfahrens verhindert unnötige Kosten und kann einigen Patienten eine invasive und zeitintensive Untersuchung ersparen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI50-811
doi: 10.3205/14dkou346, urn:nbn:de:0183-14dkou3468
Published: October 13, 2014
© 2014 Warnecke et al.
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by G. H. | Jän 22, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Wie genau lassen sich in der Hüftendoprothetik postoperative Veränderungen von Beinlänge, globalem und femoralem Offset auf Röntgenbildern wirklich bestimmen?
Weber M, Wörner M, Springorum HR, Winkler S, Sendtner E, Hapfelmeier A, Grifka J, Renkawitz T
Fragestellung: Im klinischen Alltag erfolgt die Ausmessung der biomechanischen Zielgrößen Beinlänge (BL), globales (GO) und femorales Offset (FO) üblicherweise auf größenskalierten, anteroposterioren (AP) Hüftübersichtsaufnahmen. Variabilitäten in der radiologischen Aufnahmetechnik, Beckenkippung und Hüftgelenkskontrakturen lassen lineare Messungen auf Röntgenbildern aber potentiell fehleranfällig erscheinen. Ziel der vorliegenden Arbeit war deshalb, die nativradiologische Reliabilität und Validität von BL-, GO- und FO-Messungen nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese (HTEP) auf AP Hüftübersichtsaufnahmen mit dreidimensional computertomografischen (3D-CT) Rekonstruktionen unter Zuhilfenahme markierter anatomischer Landmarken (fiducial landmarks) zu vergleichen. Ergänzend wurde eine mögliche Korrelation zwischen der Messgenauigkeit und der klinischen Erfahrung von insgesamt vier Untersuchern evaluiert.
Methodik: In einer experimentell-anatomischen Studie wurden an 10 humanen Leichenpräparaten über perkutane Stichinzisionen knöcherne Referenzmarken im Bereich des Beckens und des Oberschenkels angebracht und 18 zementfreie HTEPs (Pinnacle, Corail; DePuy, Warsaw, IN, USA) in Rückenlage über einen lateralen Zugang implantiert. Prä-und postoperativ wurde eine native Becken-Oberschenkel CT und eine AP Hüftgelenksübersichtaufnahme durchgeführt. Veränderungen von BL, GO und FO wurden auf den nativradiologischen Aufnahmen von insgesamt vier Untersuchern (je zwei Assistenz- und zwei Oberärzten) zweimalig in einem Abstand von 8 Wochen mit Hilfe einer digitalen Planungssoftware nach klinischem Standard (mediCAD; Hectec GmbH, Landshut) vermessen. Die Referenzmessungen im prä-/postoperativen Vergleich erfolgten auf 3D-CT Rekonstruktionen mit Hilfe der eingebrachten fiducial landmarks durch einen verblindeten Untersucher (iPlan Stereotaxy 2.6, BrainLAB, München).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die mittlere Differenz zwischen der 3D-CT Messung und der nativradiologischen Auswertung betrug 1,0 ± 2,0 mm für Veränderungen der BL nach HTEP, 0,6 ± 3,6 mm für das GO und 1,4 ± 5,2 mm für das FO. Ein Prozent (1/68) der BL-, 15% (10/68) der GO- und 35% (24/68) der FO- Messungen befanden sich dabei in Relation zum CT Referenzstandard außerhalb eines Toleranzlimits von 5 mm. Die radiologischen Messungen zeigten eine hohe Interobserver- (r=0,83 für BL, r=0,89 für GO und r=0,79 für FO) und Intraobserver-Reliabilität (r=0,94 für BL, r=0,90 für GO und r=0,88 für FO). Der Ausbildungsstand der Untersucher hatte keinen Einfluss auf die nativradiologische Messgenauigkeit (BL p=0,359, GO p=0,461, FO p=0,117).
Die nativradiologische Berechnung von BL und GO Veränderungen anhand AP Hüftübersichtsaufnahmen nach HTEP gelingt mit hoher Genauigkeit, wohingegen FO Messungen potentiell fehleranfällig erscheinen. Zur nativradiologischen Beurteilung und Vermessung von Offset Veränderungen nach HTEP sollte das GO dem FO vorgezogen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI50-161
doi: 10.3205/14dkou345, urn:nbn:de:0183-14dkou3458
Published: October 13, 2014
© 2014 Weber et al.
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by G. H. | Jän 22, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Der AA-Genotyp des BCL2-938C>A-Polymorphismus – ein individuelles Risiko einer frühen aseptische Hüftprothesen-Lockerung
Kauther MD, Fuest L, Kurscheid G, Bachmann H, Jäger M, Wedemeyer C
Fragestellung: Die partikel-induzierte Osteolyse ist der Hauptgrund für das Langzeitversagen von Hüftprothesen. In-vitro und in-vivo Untersuchungen an Mäusen vermuten eine Beeinflussung der Protheselockerung durch Unterschiede der Apoptoserate. Das BCL2 Gen hat eine Schlüsselrolle bei der Apoptose im Knochenstoffwechsel. In dieser Studie untersuchen wir den Einfluss verschiedener Genotypen des BCL2-938C>A-Polymorphismus auf die Standzeit von Hüftendoprothesen an einem Kollektiv von 465 Patienten.
Methodik: Die DNA wurde aus Mundschleimhautabstrichen von 465 Patienten gewonnen. Von diesen hatten 234 eine aseptische Prothesenlockerung. 231 Patienten mit Hüftprothesen-Erst-Implantation dienten als Kontrollgruppe. Die DNA wurde extrahiert und die BCL2-Genotypen über Slowdown PCR und Pyrosequenzierung bestimmt. Die Verteilung der drei Genotypen AA, CA und CC innerhalb des BCL2-938C>A-Einzelnukleotid-Polymorphismus (SNP) wurden ausgewertet. Über Kaplan-Meier-Kurven und Log-Rank-Tests wurde der Zeitraum bis zur Lockerung ausgewertet, der Einfluss von Alter, Geschlecht und BMI wurde durch Cox-Regressionsmodelle analysiert, sowie die Hazard Ratios (HR) für die verschiedenen Patientengruppen berechnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den Patienten mit aseptischer Lockerung entsprach die Genotypenverteilung innerhalb des BCL2-938C>A-SNP dem Hardy-Weinberg-Gleichgewicht (CC:58; CA:118; AA:58), während die Erstimplantierten eine abweichende Verteilung zeigten (CC:42; CA:108; AA:81). Die mittlere Standzeit der Prothese bis zur aseptischen Lockerung betrug für CC-Genotypträger 156 und für Heterozygote 150 Monate, für Patienten mit dem AA-Genotyp dagegen nur 117 Monate; die Kaplan-Meier-Kurven zeigten somit einen signifikanten Zusammenhang zwischen Genotypenverteilung und Prothesen-Standzeit (p=0,005). Besonders deutlich ist diese Korrelation bei über 60-Jährigen (p=0,001), bei weiblichen Patientinnen (p=0,034) ausgeprägter als im männlichen Geschlecht (p=0,058).
Erstmals konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem untersuchten BCL2-SNP und der Endoprothesen-Standzeit festgestellt werden. Träger des BCL2-938C>A-Genotyps AA zeigten ein um 50% höheres Risiko für eine aseptische Hüftprothesenlockerung, die Lebensdauer ihrer Prothese ist im Mittel um 40 Monate kürzer.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1346
doi: 10.3205/14dkou344, urn:nbn:de:0183-14dkou3445
Published: October 13, 2014
© 2014 Kauther et al.
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by G. H. | Jän 15, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Endoprothetische Versorgung bei Typ III und IV Azetabulumdefekten mittels Ganz Abstützschale
Kraler L, Abdelnasser MK, Siebenrock KA, Klenke FM
Fragestellung: Kombinierte kavitäre und segmentale Azetabulumdefekte sowie Beckendiskontinuitäten stellen komplexe Probleme in der Hüfttotalendoprothetik dar. Komplexe Azetabulumrekonstruktionen sind mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden, insbesondere Infektion, Nervenverletzung, Luxation und frühzeitige aseptische Lockerung. Als Behandlungsoptionen kommen Abstützschalen, poröse Implantate oder individuell angefertigte azetabuläre Komponenten sowie Rekonstruktionen des vorderen und/oder hinteren Pfeilers mit Osteosynthesen und Knochentransplantationen in Betracht. Ziel der Studie war die Evaluation der kurz- und mittelfristigen funktionellen und radiologischen Resultate nach Behandlung von grossen Azetabulumdefekten und Beckendiskontinuitäten.
Methodik: Eine retrospektive Untersuchung von 47 Azetabulumrekonstruktionen bei grossen Azetabulumdefekten (AAOS Typ III, n=27) und Beckendiskontinuitäten (AAOS Typ IV, n=20) wurde durchgeführt. Das durchschnittliche Nachuntersuchungsintervall betrug 64 Monate (13-161). Das Alter der Patienten war zum Operationszeitpunkt 69 ± 9 Jahre. Alle Hüften wurden mit einer Ganz Abstützschale und autologer oder allogener Knochentransplantation versorgt. Bei Typ IV Defekten erfolgte zusätzlich eine Plattenosteosynthese des vorderen und/oder hinteren Pfeilers. Die Nachkontrolluntersuchung umfasste eine konventionelle Röntgenbildgebung und eine klinische Untersuchung mit Erfassung des Harris Hip Scores (HHS) und des Merle d’Aubigné Scores.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 24 von 27 Typ III Defektrekonstruktionen waren erfolgreich; bei drei Hüften war aufgrund einer aseptischen Lockerung ein Wechsel der Ganz Schale erforderlich. In der Gruppe der Beckendiskontinuitäten versagten acht von 20 Rekonstruktionen (aseptische Lockerung n=4, Pseudarthrose n=2, Protheseninfektion n=2) [Kaplan-Meyer Überlebensstatistik Typ III vs. Typ IV: p=0.002]. Die durchschnittlichen HHS und Merle d’Aubigné Scores waren in beiden Gruppen vergleichbar [Typ III: HHS: 80 (45-99), Merle d’Aubigné: 14 (9-18); Typ IV: HHS: 75 (36-97), Merle d’Aubigné: 14 (9-16)]. Von den erfolgreichen Azetabulumrekonstruktionen zeigten 23 von 24 (Typ III Defekte) bzw. neun von zwölf (Typ IV Defekte) zum Nachuntersuchungszeitpunkt keine Anzeichen einer aseptischen Lockerung.
Die endoprothetische Versorgung von grossen Azetabulumdefekten und Beckendiskontinuitäten birgt ein hohes Risiko für schwere Komplikationen und ein Versagen der Therapie. Die Versagerrate in der vorliegenden Studie ist mit bisherigen Studien zur Versorgung von AAOS Typ III und IV Defekten mittels Abstützschalen vergleichbar. Die funktionellen Ergebnisse nach erfolgreichen Rekonstruktionen sind zufriedenstellend. Dennoch können poröse Implantate (z.B. Trabecular Metal™), vor allem zur Versorgung von Typ IV Defekten, eine attraktive Alternative bieten. In jedem Fall sollte aber eine an die Lokalsituation und den allgemeinen Gesundheitszustand der teilweise betagten Patienten individuell angepasste Therapie erfolgen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-754
doi: 10.3205/14dkou343, urn:nbn:de:0183-14dkou3431
Published: October 13, 2014
© 2014 Kraler et al.
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by G. H. | Jän 15, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, News
Posttraumatische Coxarthrose und Gelenkdestruktion nach Osteosynthese von Acetabulumfrakturen – beeinflusst der Frakturtyp das funktionelle Ergebnis der Hüfttotalendoprothese?
Fakler J, Böhme J, Özkurtul O, Josten C
Fragestellung: Die Indikation zur Hüfttotalendoprothese (HTEP) nach osteosynthetisch versorgten Acetabulumfrakturen ergibt sich relativ selten, ist jedoch mit besonderen Herausforderungen verbunden. Eine veränderte posttraumatische Anatomie, vorhandenes Osteosynthesematerial und knöcherne Defekte können die stabile Verankerung des Pfannenimplantates erschweren. Hinzu kommt, dass häufig jüngere Patienten mit einem hohen funktionellen Anspruch an Freizeit und Beruf betroffen sind. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss des Frakturtyps auf das funktionelle Ergebnis der HTEP im Rahmen einer prospektiven Kohortenstudie zu untersuchen und damit den Patienten eine prognostische Einschätzung zu bieten.
Methodik: Im Zeitraum 01/2010 bis 12/2012 erhielten 20 Patienten mit posttraumatischer Coxarthrose oder Gelenkdestruktion nach osteosynthetisch versorgten Acetabulumfrakturen eine HTEP und wurden über einen Zeitraum von 12 Monaten prospektiv nachuntersucht. Das Alter der Patienten war im Median 53 Jahre, die interquartile Range (IQR; 25.-75. Perzentile) betrug 46-61 Jahre. 20% der Patienten waren weiblich, 80% männlich. Die Osteosynthesen wurden zwischen 1993 und 2012 durchgeführt, die Dauer von der Primäroperation bis zur Implantation der HTEP betrug im Median 0,9 Jahre (IQR 0,4-3,0 Jahre). Die Osteosynthesen wurden in 15% der Fälle auswärts und bei 85% an unserem Zentrum durchgeführt. Die Einteilung der Frakturen erfolgte nach Letournel und Judet in einfache und kombinierte Frakturen. Der Harris Hip Score (HHS) wurde präoperativ, nach 3, 6 und 12 Monaten erhoben.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zwischen den beiden Gruppen mit einfachen oder kombinierten Frakturen zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich Alter, BMI und präoperativem HHS. Gleiches gilt für die Operationsdauer, den operativen Zugang, das Vorhandensein eines Knochendefektes sowie die Häufigkeit von Revisionspfannen und Pfannenbodenplastik in beiden Gruppen. Insgesamt besserte sich der mediane HHS von 37 (IQR 25-55) auf 90 (IQR 82-95) signifikant (p<0,001). Postoperativ zeigte sich allerdings über den gesamten Zeitraum für die HTEP nach einfachen Frakturen ein signifikant besseres funktionelles Ergebnis als nach HTEP bei kombinierten Frakturen (p=0,02; p=0,04; p=0,02). Nach 12 Monaten betrug der HHS bei HTEP und vorausgegangener einfacher Fraktur im Median 91 (IQR 90-100), nach HTEP und kombinierter Fraktur 83 (IQR 74-86). Die operative Revisionsrate unterschied sich mit etwa 25% in beiden Gruppen nicht.
Die HTEP nach osteosynthetisch versorgten einfachen Acetabulum-frakturen zeigen zumeist ein sehr gutes funktionelles Ergebnis, das annähernd mit dem der HTEP bei primärer Coxarthrose vergleichbar ist. Im Gegensatz dazu sind die Ergebnisse der HTEP nach Osteosynthese kombinierter Frakturen signifikant schlechter und liegen im Bereich der Revisionsendoprothetik.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1356
doi: 10.3205/14dkou342, urn:nbn:de:0183-14dkou3425
Published: October 13, 2014
© 2014 Fakler et al.
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