by G. H. | Feb 20, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Nutzwerte der Hüft- und Knieendoprothetik und deren Nachbehandlung
Liebs T, Herzberg W, Rüther W, Russlies M, Hassenpflug J
Fragestellung: Die Anzahl der qualitätsadjustierte Lebensjahre (Quality adjusted life years, QALYs), welche durch den endoprothetischen Ersatz des Hüft- oder Kniegelenks und auch durch die Nachbehandlung gewonnen werden können ist bislang weitgehend unbekannt.
Ziel dieser Analyse war es daher,
- die Anzahl der QALYs zu bestimmen, welche durch endoprothetischen Hüft- oder Kniegelenksersatz gewonnen werden,
- den Einfluss der Nachbehandlungsstrategien auf die gewonnenen QALYs zu bestimmen, und
- die Anzahl der QALYs abzuschätzen die gewonnen werden könnten, wenn die hier untersuchten Nachbehandlungen landesweit umgesetzt werden würden.
Methodik: Wir haben eine Sekundäranalyse von zwei publizierten multizentrischen randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 823 Patienten durchgeführt, in denen das Ergometertraining vs. kein Ergometertraing und der zeitliche Beginn von Bewegungsbädern (früh, ab dem 5. postoperativen Tag vs. spät, nach Abschluss der Wundheilung) nach endoprothetischen Ersatz des Hüft- oder Kniegelenks untersucht worden ist. Die qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) wurden u. a. mit Hilfe des SF-6D bestimmt, welcher präoperativ und nach 3, 6, 12, und 24 Monaten erhoben worden ist.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks (Kniegelenks) haben die Patienten in der Nicht-Ergometergruppe 2,35 (1,81) qualitätsadjustierte Lebensjahre gewonnen, während die Patienten in der Gruppe des späten Bewegungsbades 2,30 (1,60) QALYs gewinnen konnten.
Darüber hinaus haben die Patienten der Ergometergruppe zusätzliche 0,55 qualitätsadjustierte Lebensjahre (QALYs) nach Hüft- und zusätzliche 0,10 QALYs nach Kniegelenksersatz aufgewiesen. Die Patienten in der Gruppe des frühen Bewegungsbades haben zusätzliche 0,12 QALYs nach Hüft- und zusätzliche 0,01 QALYs nach Kniegelenksersatz aufgewiesen.
Wenn z. B. das Ergometertraining nach endoprothetischen Ersatz des Hüftgelenks nur bei jedem zweiten Patienten, der einen Gelenkersatz erhält, umgesetzt werden würde, ergäben sich bei einer jährlichen Fallzahl von aktuell 210.000 Hüftendprothesen in Deutschland somit anhand dieser Daten hochgerechnet 58.200 (95% Vertrauensbereich: 8.911 bis 107.489) zusätzliche qualitätsadjustierte Lebensjahre, welche jedes Jahr allein nach Hüftgelenksersatz gewonnen werden könnten.
Der Gewinn von einem halben zusätzlichen qualitätsadjustierten Lebensjahr durch die Nachbehandlung macht knapp ein Viertel des Effektes der Operation aus. Obwohl dieser Gewinn als ein kleiner Effekt auf dem individuellen Patientenlevel interpretiert werden könnte, so gewinnt dieser Effekt jedoch spätestens dann Bedeutung, wenn er auf die hohe Anzahl von Patienten extrapoliert wird, welche jedes Jahr einen endoprothetischen Gelenkersatz erhalten. Somit scheint die Behandlung nach Gelenkersatz ein vergleichbares Potential auf den Gewinn von qualitätsadjustierten Lebensjahren zu haben wie in der internistischen Fachliteratur für die medikamentöse Therapie des arteriellen Hypertonus beschrieben worden ist.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI32-1304
doi: 10.3205/14dkou191, urn:nbn:de:0183-14dkou1914
Published: October 13, 2014
© 2014 Liebs et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Feb 20, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Krafteinleitung eines Standardschaftes auf das proximale Femur nach Primärimplantation sowie nach einem Wechsel von einer Kurzschaftprothese – eine experimentelle Studie an Kunstknochen
Gronewold J, Weltin J, Hurschler C, von Lewinski G, Windhagen H, Flörkemeier T
Fragestellung: In den letzten Jahren wurden für die Hüftendoprothetik zunehmend Kurzschaftprothesen entwickelt, die sich durch eine knochensparende Implantation auszeichnen. Favorisiert werden diese besonders bei jungen und aktiven Patienten, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit Wechseloperationen zu erwarten sind. Vor diesem Hintergrund ist es ein großer Vorteil bei einer nötigen Wechseloperation eines Kurzschaftes einen Standardschaft statt eines längeren Revisionsschaftes zu verwenden.
Ziel dieser Studie war es daher die Krafteinleitung des Bicontact-Standardschaftes auf das proximale Femur nach Primärimplantation und nach einem Wechsel vom Metha-Kurzschaft biomechanisch zu testen, um so zu überprüfen, ob der Standardschaft im Revisionsfall eine andere Verankerung aufzeigt.
Methodik: An zwei Kunstknochen wurden jeweils zwölf Dehnungsmessstreifen auf fünf Ebenen angebracht. Durch eine Material-Test-Maschine wurde eine axiale Belastung auf die Femora übertragen und das Dehnungsmuster des Femurs bestimmt. In einen Femur wurde ein Bicontact-Standardschaft implantiert. Bei dem anderen Femur erfolgte die Implantation eines Metha-Kurzschaftes, der explantiert und durch einen Bicontact-Standardschaft ersetzt wurde. Abschließend erfolgte eine erneute Belastung mit Dehnungsmessung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Sowohl die Primärimplantation als auch die Implantation des Standardschaftes nach Explantation des Kurzschaftes sorgten am proximalen Femur für Abnahmen der Dehnungswerte. Bei der Primärimplantation wurden anterior (76%) und posterior (84%) metaphysär annähernd die Dehnungswerte vor Prothesenimplantation erreicht. Diese Werte reduzierten sich nach dem Wechsel vom Metha-Kurzschaft auf den Standardschaft auf 43% bzw. 40%. Im Bereich des Überganges von der Meta- zur Diaphyse ergaben sich lateral Werte von 63% und 50% sowie medial Werte von 67% und 38%. Nach distal erhöhten sich diese kontinuierlich, lateral auf 113% und 107% sowie medial auf 112% und 105% (jeweils Primärimplantation vs. Bicontact nach Metha).
Die Ergebnisse der biomechanischen Testung zeigen für die Primärimplantation des Bicontact-Standardschaftes eine metaphysäre und diaphysäre Verankerung. In anderen Studien wurden für andere Standardschäfte oder anatomische Schäfte vergleichbare oder zum Teil unphysiologischere Dehnungsmuster nachgewiesen (A. Aamodt et al. 2001; R. Decking et al. 2006; Tai et al. 2005; P. O. Østbyhaug et al. 2009). Ein Wechsel von der Metha-Kurzschaftprothese auf den Bicontact-Standardschaft führt zu einer weiteren Abnahme der Dehnungswerte im Bereich des proximalen Schaftes und zu einer leicht verringerten metaphysären und längeren diaphysären Verankerung der Prothese. Dennoch liegen die Werte weiterhin in Bereichen, wie sie in den erwähnten Studien auch bei primärimplantierten Prothesen gefunden wurden. Dies lässt die Schlussfolgerung zu, dass nach den Daten der vorliegenden Studie ein Wechsel von einem Metha-Kurzschaft auf einen Standardschaft bei entsprechenden knöchernen Voraussetzungen möglich ist.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI31-1038
doi: 10.3205/14dkou190, urn:nbn:de:0183-14dkou1907
Published: October 13, 2014
© 2014 Gronewold et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Feb 13, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Der Einfluss des chirurgischen Zugangsweges zum Hüftgelenk bei der Implantation von Kurzschaftprothesen auf die Knochendichte und die klinischen Ergebnisse im Langzeitverlauf
Lewinski G, Theodorou A, Winnecken J, Windhagen H, Flörkemeier T
Fragestellung: Der minimal-invasiven Hüftendoprothetik wird gegenüber den herkömmlichen Zugangswegen immer mehr den Vorzug gegeben. Grund hierfür sind u.a. Untersuchungen, die Knochendichteverluste bei der Implantation von Standardprothesen über den traditionellen transglutealen Zugang im Vergleich zum minimal-invasiven Zugang festgestellt haben. Ziel der vorliegenden Studie ist den Einfluss des chirurgischen Zugangsweges bei Implantation von Kurzschaftprothesen auf die Knochendichte und den klinischen Verlauf im Rahmen zu evaluieren.
Methodik: 101 Patienten, von denen 35 Patienten über den anterolateralen (Gruppe A), 34 Patienten über den transglutealen (Gruppe B) und 32 Patienten über einen posterioren (Gruppe C) Zugangsweg mit einer Metha-Kurzschaft-Prothese versorgt und deren zeitlicher Abstand zur Operation mindestens 18 Monate betrug, wurden nachuntersucht. Die Auswahl der Patienten erfolgte nach folgenden Kriterien: Alter, Operation durch erfahrenen Operateur,keine Voroperationen des untersuchten Gelenks, Diagnose (ausschließlich Coxarthrosen), sowie keine Folgeeingriff am operierten Gelenk und keine metabolischen Knochenerkrankungen. Die retrospektive klinische Analyse erfolgte anhand standarisierter Fragebögen (HHS; HOOS; UCLA). Der radiologische Befund wird mittels Röntgenaufnahmen präoperativ, unmittelbar postoperativ als auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erhoben. Zur Messung der periprothetischen Knochendichte wurde im Rahmen der Nachuntersuchung eine DXA-Knochendichtemessung durchgeführt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die klinische Befunderfassung wurde bisher bei 90 Patienten durchgeführt. Zum Zeitpunkt der Auswertung ergab sich für den Harris-Hip-Score bei der Gruppe A (transgluteal) ein Mittelwert von 97,34 (60-100) Punkten, bei der Gruppe B (anterolateral) ein Mittelwert von 95,73 (87-100) Punkten und bei der Gruppe C (posterior) ein Mittelwert von 97,1 (83-100) Punkten. Der erhobene UCLA Activity Score betrug für die Gruppe A (anterolateral) 6,34 Punkte Gruppe B (transgluteal) 6,53 und Gruppe C (posterior), 6,69 Punkte.
Die Ergebnisse der DXA-Knochendichtemessung wurden in Anlehnung an die Zonen nach Gruen ausgewertet. Auffällig sind in allen Gruppen die hohen Knochendichtewerte in der Region of interest (ROI) 3 (anterolateral: 1,77; transgluteal: 1,69; posterior: 1,69) und die niedrigen Knochendichtewerte in den ROIs 1 (anterolateral: 0,75;transgluteal 0,79 , posterior: 0,74) und (anterolateral: 1,15 transgluteal: 1,25, posterior: 1,31). Die statistische Auswertung zeigte keine signifikanten Unterschiede der transglutealen Gruppe sowohl gegenüber der Patientengruppe, die über einen anterolateralen Zugang und gegenüber der Patientengruppe, bei denen die Kurzschaftprothese über einen posterioren Zugang implantiert worden war.
Unabhängig vom Zugangsweg zeigen sich klinisch in allen Untersuchungsgruppen nach Implantation der Kurzschaftprothese sehr gute Ergebnisse. Bei Interpretation der DXA-Ergebnisse gilt es zu berücksichtigen, dass es sich um eine einmalige Untersuchung handelt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI31-1120
doi: 10.3205/14dkou189, urn:nbn:de:0183-14dkou1890
Published: October 13, 2014
© 2014 von Lewinski et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Feb 13, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
2-Jahres-Ergebnisse der periprothetischen Knochendichtemessung (DEXA) am Metha-Kurzschaft
Gils J, Koblitz F, Engl S, Jakubowitz E, Ishaque B
Fragestellung: Bisher wurde von noch keinem Schaftsystem eine physiologische Krafteinleitung realisiert. Die Metha-Kurzschaftprothese zeigte in früheren Untersuchungen diesbezüglich positive Ergebnisse. Ein rein proximaler Lasttransfer konnte auch durch dieses Modell nicht gewährleistet werden, jedoch zeigte das System allenfalls ein moderates stress-shielding. Die vorliegende Analyse der periprothetischen Knochendichte per DEXA soll prüfen, ob die Metha Kurzschaftprothese diese Erwartungen weiter erfüllen kann.
Methodik: 37 Patienten wurden bis zum jetzigen Zeitpunkt über 2 Jahre in einer prospektiven Studie (Ethikvotum AZ 152/09) mittels der DEXA Methode nachuntersucht. Die Implantation des Metha-Kurzschaftes erfolgte über einen minimal-invasiven (ALMI) OP-Zugang in Rückenlage. Das Durchschnittsalter der 18 Frauen und 19 Männer betrug zum OP-Zeitpunkt 53 Jahre (38-76 Jahre), der mittlere BMI 27 (18-37). Die Untersuchung beinhaltete die klinische (HHS), radiologische sowie DEXA-Analyse. Letztere erfolgte an einem DEXA-Gerät Lunar unter Verwendung der Software Ortho Hip der Fa. GE Healthcare. Die Messungen erfolgten standardisiert in der vom Hersteller empfohlenen Lagerungshilfe. Untersuchungsintervalle waren N0 = postoperativ, N1 = 6 Monate, N2 = 12 Monate, N3 = 24 Monate. Analysiert wurde die BMD (g/cm2) in den Gruen Zonen ROI 1-7. Zum Ausschluss einer systemischen Veränderung der Knochendichte erfolgte zu jedem Messzeitpunkt (N0-N3) zusätzlich die Untersuchung der kontralateralen Seite.
Ergebnisse: Der HHS konnte im postoperativen Verlauf signifikant verbessert werden und zeigte im Vergleich zu den 1-Jahres Ergebnissen nochmals eine leichte Steigerung. Die im Rahmen dieser Studie durchgeführten DEXA Messungen zeigen im Vergleich zu den 12-Monats-Ergebnissen eine Modulierung der Knochendichte. Initial verminderte Dichtewerte zeigen zunehmende Annährung an die Ausgangswerte. Insbesondere betrifft dies ROI 7, im Bereich des sog. Calcar roundings. In den ROI mit zu Jahresfrist zunehmender Knochendichte scheint hier eine Modulierung zu den Normwerten stattzufinden.
Schlussfolgerung: Auch wenn die Analyse der Knochendichte primär zeigte, dass auch dieses Prothesensystem eine rein proximale Lasteinleitung nicht realisieren kann, so zeigt sich nach 2-jähriger Analyse nun die Annäherung der Knochendichte an die Ausgangswerte. Dies könnte eine wider den primären Beobachtungen doch ein Hinweis darauf sein, dass das Metha-Kurzschaftsytem eine nahezu physiologische Lasteinleitung bieten kann.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI31-817
doi: 10.3205/14dkou188, urn:nbn:de:0183-14dkou1884
Published: October 13, 2014
© 2014 Gils et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Feb 13, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Periprothetische Knochendichteveränderung nach Kurzschaftimplantation am Hüftgelenk: 1-Jahres-Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten, vergleichenden DEXA-Untersuchung
Hein MA, Wernerus D, Reichel H, Bieger R
Fragestellung: Die implantatspezifische periprothetische Knochendichteveränderung gilt als wichtiger Einflussfaktor für das Langzeitüberleben von zementfreien Hüftendoprothesenschäften. Ziel dieser randomisierten, prospektiven Studie war die Evaluation der periprothetischen Knochendichteveränderungen um den Fitmore-Kurzschaft im Vergleich zum CLS-Geradschaft im Verlauf des ersten postoperativen Jahres.
Methodik: Nach einer Poweranalyse wurden 144 konsekutive Patienten prospektiv in die Randomisierung eingeschlossen. Insgesamt 4 Patienten wurden aufgrund der sich intraoperativ darstellenden Knochenqualität und der Entscheidung gegen eine zementfreie Versorgung ausgeschlossen. Bei 140 Patienten wurden 57 Fitmore- und 83 CLS-Schäfte implantiert. Zu den Untersuchungszeitpunkten direkt präoperativ, 7 Tage postoperativ sowie 3 und 12 Monate postoperativ wurden klinische, radiologische und osteodensitometrische Untersuchungen durchgeführt. Die klinische Datenerhebung umfasste den WOMAC und den HHS. Die periprothetische Knochendichte wurde durch eine Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) Analyse ermittelt. Um insbesondere in den proximalen Zonen 1, 2 sowie 6 und 7 bei unterschiedlich langen Prothesenschäften eine vergleichbare Analyse zu ermöglichen, wurden die klassischen sieben Zonen nach Gruen längenkonstant modifiziert. Die Ergebnisse nach 3 und 12 Monaten wurden in Bezug zur ersten postoperativen Messung nach 7 Tagen gesetzt, um eine prozentuale Veränderung zu erhalten.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach 3 und 12 Monaten zeigten sich für beide Probandengruppen klinisch sehr gute Ergebnisse, sowohl im WOMAC als auch im HHS. Es waren keine signifikanten Unterschiede zu ermitteln.
Sowohl nach 3 als auch nach 12 Monaten zeigte sich ein Knochendichteverlust in fast allen Zonen um beide Prothesenschäfte. Die größten periprothetischen Knochendichteverluste waren mit -16,3% (CLS) und -17,5% (Fitmore) um beide Prothesen in der Region des Calcar (Zone 7) zu dokumentieren. Signifikante Unterschiede zwischen beiden Schäften waren nach 12 Monaten in den Zonen 1 (CLS -1,5% vs. Fitmore -7,2%) und 6 (CLS -11,2% vs. Fitmore -4,9%) zu dokumentieren.
Nach einem Jahr postoperativ war um beide Prothesenschäfte ein proximales stress shielding zu beobachten. Es ließen sich hierbei implantatbezogene, signifikante Unterschiede in den Zonen 1 und 6 nach Gruen et al. nachweisen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI31-747
doi: 10.3205/14dkou187, urn:nbn:de:0183-14dkou1876
Published: October 13, 2014
© 2014 Hein et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jän 29, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
Der Verlauf der femoralen, periprothetischen Knochendichte nach Hüfttotalendoprothesenimplantation – eine systematische Literatur- und Metaanalyse
Kurtz A, Flörkemeier T, Budde S, Windhagen H, Stukenborg-Colsman C, Lerch M
Fragestellung: Es existieren unterschiedliche Hüftendoprothesenmodelle, die sich häufig nur gering in den verwendeten Materialien, dem Verankerungsprinzip oder dem spezifischen Design unterscheiden. Zur Bestimmung des Effekts der Designkonzepte hat sich die „Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry“ (DEXA) zur Messung der periprothetischen Knochendichte durchgesetzt und findet innerhalb von Studien Anwendung. Im Rahmen dieser systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse soll die aktuelle Studienlage quali- und quantitativ beurteilt werden, um Aussagen über spezifische, periprothetische Knochendichteveränderungen, aber auch, um mögliche Empfehlungen für die Durchführung von DEXA-Messungen zu machen.
Methodik: Die systematische Literaturrecherche erfolgte in 3 Fachdatenbanken nach a priori definierten Auswahlkriterien. Neben der Beurteilung der methodischen Studienqualität mittels MINORS-Fragenkatalog, erfolgte eine Unterteilung der erfassten Prothesen in 6 Kategorien: Der Oberflächenersatz, zementierte Prothesen, unzementierte Geradschaft- und Kurzschaftprothesen, sowie anatomische und maßgefertigte Prothesen. Neben der Beurteilung der periprothetischen Veränderungen, erfolgte eine Metaanalyse für eine Hydroxylapatit (HA)-beschichtete und unbeschichtete Prothese, durch Bestimmung des Gesamteffektschätzers, der Datenheterogenität I2, sowie einer möglichen statistischen Signifikanz.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von 53 Publikationen mussten 23 aufgrund methodischer Mängel bezüglich der Messmethode ausgeschlossen werden. Zwischen 3–6 Monaten fanden in den proximalen Abschnitten signifikante Knochendichteverluste und Umbauprozesse bei allen Prothesentypen mit nachfolgender Plateaubildung nach 12–24 Monaten statt. In der Metaanalyse ließ sich für R1,2 und 5 jeweils eine homogene Studienlage (I2=0%) finden. Für R1+2 kann eine Favorisierung der HA-beschichteten Prothese ausgesprochen werden. R3,4 und 7 besitzen eine moderat bis moderat-hohe Datenheterogenität, daher ist die statistische Signifikanz zugunsten der beschichteten Prothese in diesen Regionen nur eingeschränkt bewertbar.
Die periprothetischen Veränderungen in den proximalen Regionen für die unterschiedlichen Prothesen lassen sich auf die veränderte Krafteinleitung und das Stress-Shielding nach Implantation zurückführen. Insgesamt konnte mit keinem Modell dieses Phänomen vermieden werden. Die Metaanalyse konnte die signifikanten Ergebnisse der untersuchten 2 Studien zugunsten einer HA-Beschichtung bestätigen. Basierend auf der momentanen Studienlage wird eine Empfehlung für die Durchführung von standardisierten DEXA-Messungen erfolgen. Diese erfasst insbesondere Vorschläge für die korrekte Durchführung, da noch große Unstimmigkeiten in diesem Bereich bestehen. Zukünftige Studien sollten nach dem hier vorgestellten Prinzip erfolgen um eine verlässliche Vergleichbarkeit zwischen den Studien und Implantaten herzustellen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI31-616
doi: 10.3205/14dkou186, urn:nbn:de:0183-14dkou1860
Published: October 13, 2014
© 2014 Kurtz et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
