by G. H. | Jän 15, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Schwer behandelbare Keime reduzieren die Infektsanierungsrate beim zweizeitigen Prothesenwechsel bei periprothetischer Infektion
Wimmer MD, Randau T, Friedrich M, Schmolders J, Vavken P, Pagenstert G, Wirtz DC, Gravius S
Fragestellung: Die Therapie periprothetischer Infektionen stellt weiterhin eine große Herausforderung dar. Neben dem chirurgischen Debridement ist die antibiotische Sequenzialtherpie wesentliche Grundlage des zweizeitigen Vorgehens. Die Sequenzialtherapie ist erschwert, wenn keine oral bioverfügbaren bakteriziden Antibiotika in der Therapie der Protheseninfektion – sog. „schwer behandelbare Keime“ – zur Verfügung stehen. Offen bleibt die Frage, ob das Vorliegen „schwer behandelbarer Keime“ mit einer reduzierten Infektsanierungsrate korreliert.
Die Studie verfolgte daher die Hypothese, dass
- „schwer behandelbare Keime“ die Erfolgsrate der Therapie periprothetischer Infektionen nach zweizeitigem Prothesenwechsel reduzieren und das
- Risikofaktoren existieren, die mit dem Auftreten von „schwer behandelbaren Keimen“ als Ursache einer PJI assoziiert sind.
Methodik: Klinische Routinedaten von 80 konsekutiven Patienten (m=44, 55%, f=36, 45%) mit gesichertem chronischem Protheseninfekt des Hüft- (n=43, 53,7%) oder Kniegelenkes (n=37, 46,3%) wurden retrospektiv und anonymisiert analysiert. Bei allen Patienten wurde ein zweizeitiges Behandlungskonzept angewendet. Der Erregernachweis erfolgte anhand periprothetischer Gewebeproben nach Langzeitbebrütung und in „schwer behandelbar“ (Studiengruppe) sowie „nicht schwer behandelbar“ (Kontrollgruppe) differenziert.
Als Hauptvariable wurde die Rate der „sicher infektfreien“ Patienten nach 2 Jahren definiert. Zusätzlich wurden mehrere Co-Variablen (ASA Score, BMI, Alter, Geschlecht u.a.) als poten-tielle Risikofaktoren für das Auftreten von schwer behandelbaren Erregern berücksichtigt und analysiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In 41% der 80 Patienten konnte ein schwer behandelbarer Erreger nachgewiesen werden. Kein Erreger wurde in 28% der Patienten nachgewiesen. Entsprechend unserer Primärhypothese zeigte die statistische Datenanalyse einen signifikanten Einfluss der schwer behandelbaren Erreger auf die Rate der definitiv infektfreien Patienten mit einer Odds Ratio von 0,6 (95% CI 0,1-1,3) bei einem p-Wert von 0.046. In einem multivariaten logistischen Regressionsmodell konnten mehrere Co-Variablen als mögliche Risikofaktoren für das Auftreten von „schwer behandelbaren“ Erregern identifiziert werden.
Unsere Daten zeigen, dass schwer behandelbare Erreger einen signifikanten Einfluss auf die Rate der Infektsanierung beim zweizeitigen Prothesenwechsel haben. Zudem legen unsere Daten nahe, dass die analysierten Co-Variablen zumindest partiell als Risikofaktoren für „schwer behandelbare“ Erreger in Betracht gezogen werden müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-790
doi: 10.3205/14dkou180, urn:nbn:de:0183-14dkou1805
Published: October 13, 2014
© 2014 Wimmer et al.
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by G. H. | Jän 15, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Selbe Erfolgsrate von routinemäßigem ein-zeitigem und ausgewähltem ein-zeitigen Prothesenwechsel nach Knie-TEP Infekt: eine paarweisemultizentrische Vergleichsstudie
Jenny JY, Diesinger Y, Massin P, Barbe B, Roche O, Cazenave A
Fragestellung: Die geeignete Behandlungsmethode für chronisch infizierte Knie-TEP ist umstritten. Es wird angenommen, dass ein ein-zeitiger Wechsel nur in genau ausgewählten Fällen möglich ist, aber die jeweiligen Indikationen und Kontraindikationen und die Kriterien der Auswahl sind jedoch nicht vollständig validiert. Wir wollten die Bedeutung der häufig verwendeten Auswahlkriterien durch den Vergleich von zwei Gruppen von Patienten testen: die Kontrollgruppe die ein-zeitig operiert wurde, ohne Selektionskriterien und die Studiengruppe bei der ein ein-zeitiger Wechsel nur bei vorher ausgewählten Patienten durchgeführt wurde. Unsere Hypothese war, dass ausgewählte ein-zeitige Wechsel weniger Fehlschläge zur Folge haben als routinemäßige ein-zeitige Knie-TEP Wechsel.
Methodik: Wir haben eine retrospektive Studie von 108 Fällen, die in einer 600 Patienten umfassenden Datenbank ausgewählt wurden, durchgeführt. Die Datenbank entstand in einer multizentrischen Studie in Frankreich, die alle in Referenzzentren operierten Patienten zwischen 2000 und 2010 umfasste. Insgesamt wurden 64 Frauen und 44 Männer ausgewählt, Durchschnittsalter 69 Jahre. Bei allen Patienten betrug das Follow-up mindestens zwei Jahre oder bis zum septischen Fehlschlag. Die Studie umfasste zwei Gruppen: die erste wurde an einem Zentrum operiert an den der ein-zeitige Wechsel Standard ist, die zweite an einem Zentrum mit strengen Auswahlkriterien für ein-zeitige Wechsel. Die Patienten wurden anhand ihres BMI sowie des Zustandes der Narbe gepaart (eine Narbe, mehrere Narben, Fistelbildung). Das Ergebnis wurde angegeben als Infektfreiheit, fortbestehen des ursprünglichen Infekts oder neuer Infekt. Die Verteilung wurde in den beiden Gruppen mit einem Chi ²-Test bei einem Signifikanzniveau von 0,05 verglichen. Die kumulative Überlebensrate wurde mit dem Wiederauftreten der Infektion aus irgendeinem Grund als Endpunkt aufgetragen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die beiden Gruppen waren nach Alter, Geschlecht, Voroperation, Mikroorganismen und anderen Risikofaktoren vergleichbar. Der ein-zeitige Implantatwechsel wurde in allen Fällen erfolgreich durchgeführt. 77% der Patienten wurden bei der letzten Nachuntersuchung als infektfrei erachtet. Es gab keinen Unterschied in den Fehlschlägen zwischen den beiden Gruppen. Kein Auswahlkriterium konnte bestätigt werden. Unter den 23% Fehlschlägen, gingen 8% auf ein fortbestehen des ursprünglichen Infekts zurück und 15% auf Auftreten einer neuen Infektion. Es gab keinen Unterschied dieser Verteilung zwischen den beiden Gruppen. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 68% und es wurde kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen beobachtet.
Der Einsatz von allgemein anerkannten Auswahlkriterien von Patienten für ein-zeitige Knie-TEP Wechsel nach Infekt konnte die Fehlschlagrate nicht senken. Routinemäßige ein-zeitige Wechsel können durchgeführt werden, ohne mit mehr Fehlschlägen rechnen zu müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-520
doi: 10.3205/14dkou179, urn:nbn:de:0183-14dkou1790
Published: October 13, 2014
© 2014 Jenny et al.
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by G. H. | Jän 4, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Risiken für die Entstehung einer Infektion nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese-Eine Auswertung von 596 Hüfttotalendoprothesen in einem zertifizierten Endoprothetikzentrum (EPZ)
Radtke K, Tetzlaff T, Ettinger M, Flörkemeier T, Windhagen H, von Lewinski G
Fragestellung: Die Anzahl der Implantationen von Hüfttotalendoprothesen hat in den letzten Jahren weltweit deutlich zugenommen und steigt weiter. Mit einer steigenden Anzahl an Operationen steigt auch die Zahl der Implantatinfektionen mit entsprechenden Folgen für die Patienten und ökonomischer Belastung der Kliniken. Bezüglich möglicher Risikofaktoren für das Auftreten von Implantationfektionen ist die vorliegende Literatur z.T. nicht eindeutig und auch regionale und lokale Unterschiede können nicht ausgeschlossen werden. Vor diesem Hintergrund werden mittels systematischer Analyse der in einem zertifizierten Endoprothetikzentrum implantierten Hüfttotalendoprothesen Risikofaktoren definiert werden, die die Entstehung einer Implantatinfektion begünstigen.
Methodik: Im zertifizierten Endoprothetikzentrum werden systematisch prospektiv demographische Daten, Komorbiditäten und Qualitätsindikatoren von allen Patienten erfasst, bei denen eine Totalendoprothese implatiert wird. Im Rahmen dieser Arbeit werden retrospektiv alle entsprechenden Daten von 596 Patienten nach Implantation einer Hüfttotalendoprothese vom Typ Bicontact® im Zeitraum von Juli 2011 bis Juni 2012 ausgewertet. Dabei werden Risikofaktorem entsprechend der Häufigkeit ihres Auftretens bei Implantatinfektionen bestimmt und das Signifikanzniveau mittels Shapiro-Wilk-Test rechnerisch ermittelt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von 596 Patienten zeigten 21 Patienten Anzeichen eines oberflächlichen oder tiefen Wundinfektes, von denen bei 18 im Verlauf eine Revisionsoperation durchgeführt werden musste. In der Gruppe der infizierten Wunden/ Implantate zeigt sich im Vergleich zu den infektfreien Patienten ein signifikant höheres Gewicht (Mittelwert 89,8 kg ±SD 23 vs. 79 kg ±SD 16,7, p=0,365), höherer Body-Mass-Index (Mittelwert 31,6 ±SD 7 vs. 27,7 ±SD 4,9, p=0,103), eine höhere Rate an Patienten mit Alkoholabusus (9,5% vs. 3,3%) sowie eine deutlich längere OP-Zeit (Median 139 min vs. 82 min, p=0,004). Das C-reaktive Protein war bei den später eintretenden Infekten bereits präoperativ erhöht (Median 0,5 mg/dl vs. 0,2 mg/dl, p<0,001). Im Schnitt war bei Vorliegen eines Infektes die Krankenhausverweildauer deutlich verlängert (Mittelwert 46,9 Tage ±SD 38,2 vs. 14,2 Tage ±SD 5,5, Median 30 Tage vs. 13 Tage, p=0,004).
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit konnten einige Risikofaktoren für das Auftreten einer Implantatinfektion in der Gruppe der Patienten, die mittels Bicontact®-Hüfttotalendoprothese versorgt wurden herausgestellt werden. Die Ergebnisse sollten zukünftig in die Nutzen-Risiko-Abwägung einfließen und als Risikofaktoren mit den Patienten besprochen werden. Verlängerte Operationszeiten und längere Krankenhausverweildauern sollten hinsichtlich ihrer Relevanz weiter untersucht werden. Weitere Forschungsvorhaben und Maßnahmen sollten etwa auf die Vermeidung von Infekten trotz längerer Operationszeiten abzielen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-620
doi: 10.3205/14dkou178, urn:nbn:de:0183-14dkou1780
Published: October 13, 2014
© 2014 Radtke et al.
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by G. H. | Jän 4, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, News
MRSA oder MRSE: Was ist der wahre Problemkeim periprothetischer Infektionen?
Wimmer MD, Randau T, Friedrich M, Koob S, Vavken P, Pagenstert G, Wirtz DC, Gravius S
Fragestellung: Staphylokokkus aureus und koagulase-negative Staphylokokken gelten als Hautverursacher periprothetischer Infektionen (PJI). Innerhalb dieser Erregergruppe gilt der „Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus“ (MRSA) als „schwer behandelbarer Erreger“ und hat in den populärwissenschaftlichen Medien als „Der Krankenhauskeim“ wesentliche Bedeutung erlangt. In der klinischen Praxis erlangen multiresistente koagulase-negative Staphylokokken – hier insbesondere der multiresistente Staphylokokkus epidermidis (MRSE)-zunehmend an Bedeutung und scheinen mit einer reduzierten Infektsanierungsrate vergesellschaftet zu sein.
Dieser Rationale folgend, untersuchten wir die Hypothesen, dass
- das chronische MRSE PJI im Vergleich zu MRSA Infektionen eine reduzierte Infektsanierungsrate zeigen und dass
- MRSE und MRSA Protheseninfektionen schlechtere Infektsanierungsraten ausweisen als die vergleichbaren „multisensiblen“ Staphylokokkus aureus (MSSA) und epidermidis (MSSE) Stämme.
Methodik: Klinische Routinedaten von 74 konsekutiven Patienten (m=36, 48,7%, w=38, 51,3%) mit gesi-chertem chronischem Protheseninfekt des Hüft- (n=44, 59,5%) oder Kniegelenkes (n=30, 40,5%) und Nachweis eines MSSA (n=14, 18,9%), MSSE (n=21,27,4%), MRSA (n=15,20,3%) oder MRSE (n=24, 32,4%) wurden retrospektiv und anonymisiert analysiert und nach einem standardisierten zweizeitigen Therapieregime behandelt. Der Erregernachweis erfolgte an-hand periprothetischer Gewebeproben nach Langzeitbebrütung mit Differenzierung in die o. g. Erregergruppen.
Als Hauptvariable wurde die Rate der „sicher infektfreien“ Patienten nach 2 Jahren definiert. Zusätzlich wurden mehrere Co-Variablen (ASA Score, BMI, Alter, Geschlecht u.a.) als poten-tielle Risikofaktoren für das Auftreten von MRSA oder MRSE Protheseninfekten berücksich-tigt und analysiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im gesamten Kollektiv konnte insgesamt bei n=56 (75,7%) Patienten eine definitiv infektfreie Situation erreicht werden. Die Untergruppenanalysen unterscheiden sich wesentlich (Rate defintiv infektfrei: MSSA n=13 (92,6%), MSSE n=20 (95,2%), MRSA n=10 (66%), MRSE n=13 (54,2%). Die statistische Analyse bestätigte einen signifikanten Einfluss der Erregergruppen MRSA und MRSE auf die Rate der definitiv infektfreien Patienten mit einer Odds Ratio von 0,6 (95% CI 0,1-1,3) bei einem p-Wert von 0.046. In einem multivariaten logistischen Regressionsmodell konnten mehrere Co-Variablen als mögliche Risikofaktoren für das Auftreten einer MRSA oder MRSE PJI identifiziert werden.
Unsere Daten belegen die Primärhypothese, dass chronische MRSE im Vergleich zu MRSA Protheseninfektionen eine reduzierte Infektsanierungsrate aufweisen. Des Weiteren sind PJI mit MRSE und MRSA gegenüber „sensiblen“ Staphylokokkus aureus und epidermidis PJI mit einer schlechteren Rate an defintiv infektfreien Patienten vergesellschaftet. Zudem legen unsere Daten nahe, dass die analysierten Co-Variablen zumindest partiell als Risikofaktoren für PJI mit MRSA und MRSE in Betracht gezogen werden müssen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-1524
doi: 10.3205/14dkou177, urn:nbn:de:0183-14dkou1771
Published: October 13, 2014
© 2014 Wimmer et al.
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by G. H. | Jän 4, 2017 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Implantat Infektionen mit Staphylococcus epidermidis – Korrelation zwischen klinischem Outcome und bakteriellen Eigenschaften
Morgenstern M, Erichsen C, Post V, Moriarty F, Hungerer S, Militz M, Bühren V
Fragestellung: Staphylococcus epidermidis zählt zu den häufigsten Bakterienarten, welche für eine Implantat assoziierte Infektion nach Frakturversorgung oder nach Endoprothesen-Implantation verantwortlich sind. Besonders durch die Eigenschaft der Biofilm-Bildung und dem gehäuften Nachweis multiresistenter Stämme stellt Staphylococcus epidermidis eine Herausforderung für den behandelnden Chirurgen dar.
In dieser Studie sollen an einem großen Patientenkollektiv mit nachgewiesenem Staphylococcus epidermidis Implantat-Infekt das klinische Langzeitergebnis und die bakteriellen Eigenschaften analysiert werden. Die zentrale Fragestellung ist, ob eine Korrelation zwischen dem klinischen Outcome und dem bakteriellen Phänotyp, wie Antibiotika-Resistenz und Biofilm-Bildung vorliegt.
Methodik: Es konnten prospektiv in einem Zeitraum von 15 Monaten 100 Patienten mit einem intra-operativen Nachweis von Staphylococcus epidermidis bei einliegendem Implantat eingeschlossen werden. Anhand der intraoperativ gewonnenen Bakterienproben wurden eine Testung der Antibiotikaresistenzen und eine Quantifizierung der Biofilm-Bildung durchgeführt. In einer Datenbank wurden folgende Parameter erhoben: betroffener Knochen bzw. Gelenk, Typ des Implantates, Früh- oder Spät-Infekt, offene oder geschlossene Fraktur und Nebendiagnosen. Die Anzahl der Revisionsoperationen wurde dokumentiert. Die Nachuntersuchung mit Erhebung des aktuellen klinischen Status wurde nach 12 Monate vorgenommen und konnte bei 95 Patienten erfasst werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In unserem Kollektiv wurden überwiegend Patienten mit einer Infektion nach Frakturversorgung (78%) untersucht. Die Infektion manifestierte sich zu 41% innerhalb eines Zeitraumes von 8 Wochen nach initialer Versorgung (Früh-Infekt). Bei 50% der Patienten wurden innerhalb des Nachuntersuchungszeitraumes von 12 Monaten mehr als 6 Revisionsoperationen durchgeführt. Nach einem Jahr konnte die chirurgische Behandlung in 72% der Fälle beendet werden und knapp die Hälfte der Patienten erreichten eine Restitutio ad integrum. Die Laboranalysen erbrachten, dass 54% der isolierten Bakterienproben die Fähigkeit einer deutlichen Biofilm-Bildung besitzen. Bei einem überwiegenden Anteil der Proben lag eine Multidrug Resistance (68%) sowie Oxacillin/Methicillin Resistenz (67%) vor. Die statistischen Analysen konnten keine Korrelation zwischen der Eigenschaft der Biofilm-Bildung und der Schwere des Verlaufes (Anzahl der Revisionsoperationen) sowie des klinischen Outcomes zeigen (p=0.14). Erreger mit Oxacillin Resistenz verursachten gegenüber multisensiblen Erregern einen deutlich protrahierten klinischen Verlauf mit signifikant mehr Revisionsoperationen (p=0.02).
Staphylococcus epidermidis Stämme mit Oxacillin Resistenz sind für einen prolongierten Verlauf und ein schlechteres Langzeitergebnis verantwortlich. Eine Korrelation zwischen der klinischen Manifestation eines Implantat-Infektes und der Fähigkeit der Biofilm-Bildung von Staphylococcus epidermidis konnte nicht gezeigt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-1086
doi: 10.3205/14dkou176, urn:nbn:de:0183-14dkou1764
Published: October 13, 2014
© 2014 Morgenstern et al.
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by G. H. | Dez 12, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Geringe diagnostische Wertigkeit des CRP bei low-grade Infektionen von Hüftendoprothesen
Dobrindt O, Schmelzer L, Müller M, Perka CF
Fragestellung: Der Ausschluss einer periprothetischen Infektion sollte vor jedem Revisionseingriff in der Hüftendoprothetik erfolgen. Dies erfolgt üblicherweise durch die klinischen Untersuchung, Bestimmung der Entzündungsparameter und Gelenkpunktion. Das C-reaktive Protein (CRP) hat dabei einen hohen Stellenwert und es werden Sensitivitäten bis über 90% und Spezifitäten bis über 80% angegeben. Diese Studie überprüft die diagnostische Wertigkeit der präoperativen CRP-Werte anhand von intraoperativ entnommenen mikrobiologischen und histologischen Gewebeproben. Dabei wird gesondert zwischen low-grade Infektionen und klinisch manifesten Infektionen unterschieden.
Methodik: In dieser retrospektiven Studie wurden 964 konsekutive Revisionseingriffe an Hüftendoprothesen aus den Jahren 2006 bis 2012 untersucht. Eine periprothetische Infektion wurde definiert bei: einem Fistelgang zwischen Haut und Prothese, sichtbarem Eiter, zwei unabhängigen mikrobiologischen Nachweisen eines Pathogens, oder einem einzelnen Keimnachweis in Kombination mit einer positiven Histologie. Aus dem gesamten Kollektiv wurden drei Gruppen zum Vergleich der präoperativen CRP-Werte gebildet.
- Präoperativ diagnostizierte Infektionen,
- Low-grade Infektionen, die nur durch intraoperative Gewebeproben diagnostiziert wurden,
- Aseptische Lockerungen.
Der Grenzwert für ein pathologisches CRP wurde mit 5 mg/l festgelegt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Präoperativ wurden 87 Fälle als periprothetische Infektionen identifiziert und entsprechend behandelt. Der durchschnittliche CRP-Wert in dieser Gruppe betrug 71,2 mg/l und 76/87 (87%) der Infektionen wiesen präoperativ einen erhöhten CRP-Wert auf. Durch intraoperative Diagnostik wurden 51 weitere periprothetische Infektionen diagnostiziert. Hier betrug der durchschnittliche CRP-Wert 14,9 mg/l und diese Fälle zeigten in 26/51 (51%) ein erhöhtes CRP. Die Vergleichsgruppe mit 498 Fällen aseptischer Lockerungen wies ein durchschnittliches präoperatives CRP von 6,4 mg/l auf und in dieser Gruppe wiesen 141 Fälle ein erhöhtes CRP über 5 mg/l auf.
Insgesamt ergeben sich für das CRP zur Diagnose von periprothetischen Infektionen eine Sensitivität und Spezifität von 73,9% und 71,7%. Ohne die intraoperative Diagnostik wären die low-grade Infektionen als aseptisch klassifiziert worden, in diesem Fall würden Sensitivität und Spezifität 87,4% und 69,8% betragen.
In der Literatur werden durchweg höhere Werte für die Sensitivität des CRP zur Diagnose einer periprothetischen Infektion angegeben. Dies liegt möglicherweise an der mangelnden Detektion von low-grade Infektionen, welche in dieser Studie nur durch ausgedehnte intraoperative Diagnostik erfasst wurden. Diese Studie zeigt, dass die Angaben zur diagnostischen Wertigkeit des CRP kritisch betrachtet werden müssen und dass insbesondere low-grade Infektionen durch ein negatives CRP nicht ausgeschlossen werden können.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI30-1566
doi: 10.3205/14dkou173, urn:nbn:de:0183-14dkou1732
Published: October 13, 2014
© 2014 Dobrindt et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
