by G. H. | Aug 6, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Ausschluss von periprothetischen 06en mit Hilfe eines Leukozyten-Esterase-Teststreifens
Günther D, Kokenge T, Omar M, Kendoff D, Krettek C, Gehrke T, Haasper C
Fragestellung: Periprothetische Gelenkinfektionen stellen eine große Herausforderung für den Chirurgen in der modernen Endoprothetik dar. Eine Vielzahl von klinischen Erscheinungsbildern macht die Einschätzung eines fraglichen Infektes oft sehr schwierig.
Das Ziel dieser Studie war es, den Leukozyten-Esterase-Test, wie er herkömmlich in der Urindiagnostik Verwendung findet, als intraoperatives diagnostisches Werkzeug in einer unklaren septischen oder aseptischen Situation zu etablieren.
Methodik: Bei insgesamt 364 endoprothetischen Eingriffen an Knie-, Hüft -und Schultergelenk wurde vor Kapsulotomie Gelenkflüssigkeit aspiriert. Diese wurde mittels Leukozyten-Esterase-Teststreifen (Combur2-Test, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) untersucht. Die Ergebnisse wurden mit Laborparametern (Serum-CRP, Leukozyten), intraoperativen mikrobiologischen Befunden sowie den mikrobiologischen Auswertungen der präoperativen Punktionen korreliert.
Primärimplantationen und Wechseloperationen mit negativem präoperativen Punktionsnachweis wurden als aseptisch geführt. Eingriffe denen ein präoperativer Keimnachweis vorrausging wurden als septisch deklariert. Das schriftliche Einverständnis aller Probanden und die Einwilligung der lokalen Ethikkommission lagen vor.
Ergebnisse: Insgesamt wurde im Rahmen von 364 Eingriffen Gelenkflüssigkeit getestet. Unter den 314 aseptisch deklarierten Eingriffen fielen 293 Tests negativ aus (93.31%) und 11 positiv (3.50%). 10 (3.18%) stark hämorrhagische Punktate (allesamt aseptisch) konnten auf der visuellen Farbskala nicht abgelesen werden und mussten aus dem Versuch genommen werden.
Unter den 50 septisch deklarierten Operationen fielen 50 Teststreifen positiv (100%) aus.
Der Leukozyten-Esterase-Test bot eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 96,5%. Der positive prädiktive Wert betrug 82% und der negative prädiktive Wert 100%. Eine Korrelation mit herkömmlichen Verfahren, wie Infektparametern (C-reaktives Protein, Leukozyten) war auf unterschiedlichen Ebenen gegeben. Die histopathologische Auswertung bestätigte die mikrobiologischen Ergebnisse.
Eine aseptisch deklarierte Operation wurde aufgrund eines makroskopisch stark infektverdächtigen Situs bei positivem Leukozytenesterasetest abgebrochen. Postoperativ gelang dann aus den intraoperativen Gewebsproben der Keimnachweis.
Schlussfolgerung: Aufgrund der gewonnen Ergebnisse können wir den Leukozyten-Esterase-Test als nützliches Werkzeug in der Diagnostik der periprothetischen Gelenkinfektion empfehlen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-880
doi: 10.3205/14dkou429 , urn:nbn:de:0183-14dkou4297
Published: October 13, 2014
© 2014 Günther et al.
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by G. H. | Aug 6, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
RANK-Ligand und Osteoprotegerin als Biomarker in der Implantat-Infekt- und Lockerungsdiagnostik
Gravius S, Friedrich M, Wimmer MD, Koob S, Limmer A, Wirtz DC, Randau T
Fragestellung: Die schmerzhafte Endoprothese ist weiterhin eine komplexe Differentialdiagnose in der orthopädischen Chirurgie. Während die aseptische Lockerung (AL) als Hauptversagensursache gilt, sind periprothetische Infektionen (PJI) zunehmend häufig. Insbesondere low-grade Infekte sind dabei schwer von aseptischen Lockerungen zu unterscheiden. In der Diagnostik kommen dabei serologische, histopathologische, mikrobiologische und bildgebende Verfahren zum Einsatz.
Der Ligand des „receptor activator of nuclear factor kappa beta 1“, oder kurz RANK-L, und sein Decoy-Rezeptor Osteoprotegerin (OPG) spielen im Knochenstoffwechsel als Regulator der Aktivierung von Osteoklasten eine entscheidende Rolle. Ob und in wie weit das RANKL-OPG-System auch bei Implantatinfekten oder aseptischen Lockerungen eine Rolle spielt, ist bisher unbekannt.
In der vorliegenden Studie sollen die Unterschiede der Serumkonzentrationen von RANKL und OPG in einem prospektiven Kollektiv von schmerzhaften Endoprothesen untersucht, und ihre Wertigkeit zur Diagnose einer Infektion oder Lockerung beurteilt werden.
Methodik: Es wurden insgesamt 120 Patienten mit schmerzhaften Knie- und Hüftprothesen mit Indikation zur operativen Revision in die prospektive diagnostische Studie eingeschlossen. Abhängig von der Routine-Diagnostik (Klin. Befund, Entzündungslabor mit CRP und Blutbild, Gelenkpunktion, mikrobiologische und histopathologische Proben) und dem klin. Verlauf wurde bei den Patienten die Diagnose einer Protheseninfektion (PJI), einer aseptischen Lockerung (AL), oder einer sonst. Komplikation ohne Infekt und ohne Lockerung (Cont) gestellt, zudem wurde dokumentiert, ob und welche Implantatkomponenten sich intraoperativ als gelockert darstellten.
Aus dem asserviertem präoperativen Serum wurde die Konzentration von RANK-Ligand und Osteoprotegerin bestimmt, und statistisch auf die Wertigket zur Differenzierung zwischen Infekt und nicht-Infekt, sowie zwischen Locker und Fest hin untersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Weder RANK-L noch OPG zeigte statistisch signifikante Unterschiede im ANOVA-Vergleich zwischen den drei Gruppen PJI, AL und Cont. Auch im Vergleich zwischen den Kriterien „Locker“ und „Fest“ wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden.
Eine Subgruppenanalyse zwischen „Locker + PJI“ und „Cont“, also keine Lockerung, kein Infekt, zeige tendenziel höhere Werte in der gelockerten infizierten Gruppe, verpasst aber ebenfalls die statistische Signifikanz.
Zusammenfassend stellen wir fest, das RANK-L und OPG im Serum nicht geeignet sind, um zwischen einer infizierten und nicht-infizierten bzw. einer gelockerten und einer nicht-gelockerten Prothese zu unterscheiden. Anscheinend entsteht die makroskopische Lockerung der Prothesen mit oder ohne Infekt ohne eine detektierbare RANK-L getriggerte Osteoklastenaktivierung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-970
doi: 10.3205/14dkou428 , urn:nbn:de:0183-14dkou4281
Published: October 13, 2014
© 2014 Gravius et al.
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by G. H. | Jul 30, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Neue Biomarker in der Differentialdiagnostik der periprothetischen Infektion: TNF-a und IL-10
Randau T, Koob S, Wimmer MD, Friedrich M, Stoffel-Wagner B, Wirtz DC, Gravius S
Fragestellung: Die schmerzhafte Endoprothese stellt in der Revisionsendoprothetik ein komplexes Symptom dar, und die korrekte Differentialdiagnostik ist entscheidend für die weitere Behandlung und das klinische Outcome der Patienten. Insbesondere die Differenzierung zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen des Prothesenversagens ist höchst relevant, und stellt weiterhin ein Problem dar. Die Routinediagnostik schliesst neben der Blut- und Punktatanalyse eine invasive Probengewinnung für Pathologie und Mikrobiologie ein, und dennoch kann in manchen Fällen bis zuletzt die definitive Diagnose einer periprothetischen Infektion nicht gesichert werden.
Neue Marker wie Interleukin-6 und Lipopolysacharid-bindendes Protein haben in jüngster Vergangenheit Potential als Biomarker zugesprochen bekommen. In der vorliegenden Untersuchung überprüfen wir nun die serologischen Marker IL-10 und TNF-alpha auf ihre Sensitivität und Spezifität hin.
Methodik: Es wurden insgesamt 120 Patienten mit schmerzhaften Knie- und Hüftprothesen mit Indikation zur operativen Revision in die prospektive diagnostische Studie eingeschlossen. Abhängig von der Routine-Diagnostik (Klin. Befund, Entzündungslabor mit CRP und Blutbild, Gelenkpunktion, mikrobiologische und histopathologische Proben) und dem klin. Verlauf wurde bei den Patienten die Diagnose einer Protheseninfektion (PJI), einer aseptischen Lockerung (AL), oder einer sonst. Komplikation ohne Infekt und ohne Lockerung (Cont) gestellt.
Aus dem asserviertem präoperativen Serum wurde das IL-10, und TNF-alpha bestimmt, und statistisch auf die Wertigket zur Differenzierung zwischen Infekt und nicht-Infekt hin untersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Sowohl IL-10 als auch TNF alpha zeigten statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen PJI und AL und PJI und Cont, nicht aber zwischen AL und Cont. Zur Beurteilung der Diskriminierungsfähigkeit zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Revisionsursachen (PJI vs. non-PJI) wurde die Area under the curve (AUC) der ROC-Kurven herangezogen.
TNF-a zeigte mit einer AUC von 0.77 eine sehr gute Diskriminierungsfähigkeit zwischen den beiden Gruppen. Bei einem cut-off von >7.3 ng lag die Sensitivität bei knapp 80% bei einer Spezifität von 53%. Die Spezifität stieg auf 90% bei einem cut-off von >10 ng, bei immerhin 55% Sensitivität.
IL-10 war weniger nützlich. Die AUC betrug 0.60, und die Sensitivität und Spezifität etwa 60% bei einem cut-off von 2.3 ng.
Zusammenfassend haben wir festgestellt, das TNF-a, nicht aber IL-10 im Serum als Biomarker ähnlich gut wie IL-6 im Serum geeignet ist, um eine PJI zu detektieren, und den konventionellen Tests wie CRP und WBC damit überlegen ist. TNF-a und IL-6 sind in ihrer Regulation eng gekoppelt. In wie weit eine weitere Verbesserung der Diagnostik mittels eines Scorings oder einer gewichteten Wertung möglich ist, bleibt noch zu prüfen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-518
doi: 10.3205/14dkou427 , urn:nbn:de:0183-14dkou4271
Published: October 13, 2014
© 2014 Randau et al.
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by G. H. | Jul 30, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Das chronische Kniegelenk-Empyem nach VKB-Ersatzplastik, Infektberuhigung und Transplantaterhalt?
Hedke J, Borrée M, Grimme C, Schoop R, Gerlach UJ
Fragestellung: Kniegelenk-Infekte nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik sind eine seltene Komplikation. Ohne korrekte Behandlung mit chronifizierter Infektion führt das Empyem zur Gelenkzerstörung. Das Behandlungsziel ist die dauerhafte Infektberuhigung. In unserem Hause erfolgt die Therapie des chronisch Empyems nach VKB-Ersatzplastik mit Arthrotomie, radikalen Debridement des Gelenkes mit Synovialektomie und der tibialen und femoralen Bohrkanäle mit Entfernung von VKB-Ersatplastiken und Einlage lokaler Antibiotikum-Träger (Vlies). Anschließend erfolgt die intensive physiotherapeutische Übungsbehandlung mit Wechsellagerung.
Ist bei Infektberuhigung nach Synovialektomie und Entfernung des VKB-Ersatzes eine gute Funktion des KG mit akzeptabler Stabilität zu erzielen?
Methodik: Von 01.07.2008 bis 31.12.2012 erfolgte die einzeitige operative Behandlung bei insgesamt 18 Patienten. Altersdurchschnitt lag bei 33 Jahren. 13 männl. sowie 6 weibl. Patienten wurden erfasst. Das Patientenkollektiv wurde im Hinblick auf Anzahl der Vor-Operationen, Dauer der Vorbehandlung, Keimspektrum, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Implantat-Erhalt und funktionelles Ergebnis (Bewegungsausmaß) untersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Anzahl der Voroperationen lag im ø bei 3 (1-12) vor Aufnahme. Re-Operationen bei ausbleibender Infektberuhigung mussten bei insgesamt 2 Patienten durchgeführt werden. Die VKB-Ersatzplastik konnte bei keinem Patienten erhalten werden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei uns betrug 24 Tage (12-41). Das durchschnittliche erreichte Bewegungsausmaß betrug 0-5-90°. Eine Arthrodese des Kniegelenkes bei Gelenkdestruktion musste bei 2 Patienten durchgeführt werden.
Die einzeitige Behandlung durch Arthrotomie mit Debridement und Entfernung ist ein geeignetes Verfahren zur Behandlung des chronischen Infektes nach VKB-Ersatzplastik. Eine Infektberuhigung kann durch das 1-einzeitige Vorgehen mit Entfernung der Implantate erreicht werden. Das konsequente und radikale operative Vorgehen ist entscheidend für den Behandlungserfolg. Ebenso die Resistogramm-gerechte antibiotische Therapie bei positiven Keimnachweis.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1343
doi: 10.3205/14dkou425 , urn:nbn:de:0183-14dkou4251
Published: October 13, 2014
© 2014 Hedke et al.
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by G. H. | Jul 16, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
MRSA/MRSE Implantat assoziierte Infektionen und/oder chronische Osteitis. Einfluss auf die Therapiedauer durch Daptomycin versus anderer Antibiotika
von Stein T
Fragestellung: Es wurden Patienten mit chronischer Osteitis bzw. chronischem Implantat assoziiertem Infekt (Endoprothese, Osteosynthese) durch MRSA/MRSE hinsichtlich der begleitenden Antibiotikumtherapie und ihrer Auswirkungen untersucht.
Hat die adjuvante Gabe von Daptomycin im Vergleich zu anderen testgerechten Antibiotika einen Einfluß auf die Anzahl der Operationen bzw. die Dauer der Therapie.
Methodik: Alle Osteitiden und Implantat assoziierten Infektionen (einschl. Endoprothesen) mit positiver, intraoperativ entnommener Mikrobiologie für MRSA oder MRSE vom 01.01.2008 bis 5/ 2011 wurden untersucht. Patienten mit zusätzlichen offenen Wunden oder bleibenden Kathetern bzw. Tracheostomata wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden nach dem gleichen Therapiekonzept behandelt, lediglich die Wahl des Antibiotikums war unterschiedlich, abhängig vom Resistenzmuster, dem Allgemeinzustand der Patienten und der Bioverfügbarkeit (z.B. i.v./oral). Es ergaben sich 2 nahezu gleich große Gruppen (Vanco + Rifa, Linezolid +_ Rifa, Tigacyl, Clindamycin, Moxifloxacin, Levofloxacin n=40 und Daptomycin n=37).
Bei allen Patienten, MRSA (14), MRSE (63), handelte es sich um einen Chronischen Infekt (>4 Wochen).
Es erfolgte jeweils ein erstes Debridement mit Entnahme von mind. 5 Proben für die Mikrobiologie und ggf. meist bereits die Entfernung des Implantates, spätestens jedoch bei der 2. Revision. Bei entsprechender knöcherner Destruktion erfolgte frühzeitig (2./3. Eingriff) eine Segmentresektion im Sinne einer Verkürzungsosteotomie und/oder Segmenttransport bzw. Kallusdistraktion.
Nach Erhalt des Resistenzmusters, nach 24-48h, folgte die testgerechte, systemische begleitende Antibiotikum-Therapie.
Das Etappendebridement wurde alle 4-7 Tage, mit jeweiliger lokaler testgerechter Antibiotikumeinlage und Vakuumtherapie, durchgeführt. Bei negativer intraoperativer Mikrobiologie erfolgte im nächsten Eingriff der sekundäre Wundverschluss (ggf. mit Reimplantation) oder die plastische Deckung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den mit Daptomycin behandelten Patienten waren im Schnitt 4,24 Operationen notwendig, einschließlich des sekundären Wundverschlusses, in der anderen Gruppe 5,58. Der Unterschied war hoch signifikant ( P<0,005). Es traten in beiden Gruppen keine wesentlichen Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen auf.
Die Krankheitsbilder waren in beiden Gruppen ebenso vergleichbar, wie die Geschlechtsverteilung, das Alter und der ASA-Score.
Es zeigt sich eine deutl. Tendenz, dass die adjuvante Therapie mit Daptomycin schneller zu einer negativen Mikrobologie führt und somit weniger Eingriffe notwendig sind. Prospektive Studien mit größeren Patientenzahlen, vergleichbaren Krankheitsbildern und Therapieregimen, möglichst als Multi-Zenter-Studien, wären wünschenswert. Die Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten. Um die Dauer des Klinikaufenthaltes zu untersuchen, müssen u.a. plastisch-mikrochirurgische Verfahren wegen der langen postop. Liegezeit ausgeschlossen, bzw. gesondert berücksichtigt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1194
doi: 10.3205/14dkou421 , urn:nbn:de:0183-14dkou4211
Published: October 13, 2014
© 2014 von Stein.
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by G. H. | Jul 16, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Verbesserte bakterielle Nachweisrate durch die Kultur von Sonikationsflüssigkeit in Blutkulturfalschen
Janz V, Wassilew G, Müller M, Perka CF
Fragestellung: Eine schnelle und effektive Identifikation des verursachenden bakteriellen Spezies ist für die effektive Therapie von periprothetischen Infektionen unerlässlich. Der entscheidende Vorteil der mikrobiologischen Erregerkultur ist, dass die weitere medikamentöse Therapie Antibiogramm gerecht erfolgen kann. Aus diesem Grund ist eine Optimierung der Kulturverfahren zur Verbesserung der Nachweisrate und -zeit vorteilhaft.
Die Kultur von Synovialflüssigkeit in Blutkulturflaschen führt zu einer höheren Nachweisrate als die Bebrütung auf konventionellen Agarplatten. Die Hypothese dieser Studie war, dass die Vorteile dieser Kulturmethode ebenfalls für Sonicationsflüssigkeit zutreffen und in einer höheren bakteriellen Nachweisrate resultieren. Des Weiteren wurde untersucht, ob die Kultur von Sonicationsflüssigkeit in Blutkulturflaschen eine schnellere Keimindentifikation ermöglicht, als die konventionelle Plattenkultur.
Methodik: Es erfolgte eine retrospektive Analyse der mikrobiolgischen Kulturbefunde von 206 Knie- und Hüft-TEP Revisionen. Diese beinhalteten folgende intraooperative Proben: Synovial-, Gewebs- und Sonicationsproben. Für die Synovial- und Sonicationproben erfolgte eine separate Bebrütung sowohl auf Plattenkulturen als auch in Blutkulturflaschen. Alle Proben wurden einer 14-tägigen Langzeitbebrütung unterzogen.
Ergebnisse: In unserem Patientenkollektiv zeigten 112 Patienten einen positiven Bakteriennachweis, unabhängig von der entnommenen mikrobiologischen Probe. Sowohl die meisten Keimnachweise als auch die höchste prozentuale Nachweisrate konnten durch die Sonicationskulturen nachgewiesen werden. Die zusätzliche Bebrütung in Blutkulturfalschen führt sowohl bei den Synovialkulturen als auch bei der Sonicationsflüssigkeit zu einer weiteren Verbesserung der Nachweisrate und einer schnelleren Identifikation der verursachenden Spezies. Von den 51 positiven Sonications-Plattenkulturen konnte in 49 Fällen ebenfalls ein positiver Keimnachweis in den Sonications-BK-Falschen erzielt werden (96%).
Diskussion und Schlussfolgerungen: Die längere Kulturzeit der Sonicationsflüssigkeit im Vergleich zu den Synovialkulturen, kann durch die vermehrte Akquisition von Bakterien mit verminderter Wachstumsbereitschaft aus dem Biofilm erklärt werden. Dies spiegelt sich ebenfalls in der höheren allgemeinen Nachweisrate der Sonicationskulturen wieder.
Die zusätzliche Kultur von Sonicationsflüssigkeit in Blutkulturflaschen ist ein einfaches Mittel um eine schnellere und erhöhte Nachweisrate zu erlangen und die mikrobiologische Diagnostik somit zu optimieren.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1085
doi: 10.3205/14dkou419 , urn:nbn:de:0183-14dkou4197
Published: October 13, 2014
© 2014 Janz et al.
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