by G. H. | Feb 26, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Revisionsrate im Rahmen der operativen Therapie von Pilon tibiale Frakturen aufgrund von intraoperativer 3D-Bildgebung
Vetter S, Euler F, von Recum J, Grützner PA, Franke J
Fragestellung: Nicht anatomisch reponierte intraartikuläre Frakturen oder intraartikuläre Schraubenlagen sind prädisponierend für ein ungenügendes klinisches Ergebnis und eine posttraumatische Arthrose. Diese Faktoren sind deswegen häufig Anlass für Revisionsoperationen. Die Verwendung eines 3D-Bildverstärkers (3D-BV) ermöglicht bereits intraoperativ die Beurteilung von Gelenkflächen sowie von Implantatlagen, so dass eine Korrektur umgehend erfolgen – und ein weiterer Eingriff vermieden werden kann.
Untersuchungen zur intraoperativen 3D-Bildgebung bei Gelenkfrakturen belegen, dass in bis zu 40% der Fälle eine intraoperative Revision mit Korrektur der Reposition und/oder der Implantatlage zu beobachten ist. Die bisher publizierten Fallzahlen von Pilon tibiale Frakturen sind sehr gering.
Ziel dieser retrospektiven monozentrischen Kohorten-Studie war es, die Anzahl und die Gründe für eine intraoperative Revision im Rahmen der operativen Versorgung einer Pilon tibiale Fraktur nach Anwendung eines 3D-BV zu analysieren.
Methodik: Sämtliche Patienten, bei denen eine operative Versorgung des Pilon tibiale unter Anwendung eines 3D-BV von Januar 2001 bis Dezember 2011 erfolgte, wurden in die Untersuchung eingeschlossen. Nach Darstellung des Repositionsergebnisses und der Implantatlage in konventioneller Durchleuchtung wurde bei allen Patienten ein 3D-Scan mit einem mobilen C-Bogen durchgeführt.
Häufigkeit und Ursachen der intraoperativen Revisionen wurden anhand von prospektiv dokumentierten Daten erfasst. Unterbrechungen der Gelenkfläche im Sinne von Stufen und Spalten ab einer Größe von 2mm wurden in Abhängigkeit der Frakturmorphologie revidiert. Intraartikuläre Schraubenlagen wurden ebenso korrigiert wie solche, die das anvisierte Fragment nicht fassten oder die Gegenkortikalis um mehr als 4 mm überragten.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 161 Patienten (125 männlich, 36 weiblich, Durchschnittsalter 42,7 Jahre) mit Frakturen des Pilon tibiale (55 Frakturen klassifiziert 43B nach AO, 88 Frakturen 43C nach AO und 18 kindliche Frakturen klassifiziert nach Aitken) in die Untersuchung eingeschlossen. In 47 Fällen (29%) wurde eine intraoperative Revision durchgeführt. Dabei erfolgte die Korrektur in 38 Fällen (81%) aufgrund einer unzureichenden Reposition der Fraktur und in 8 Fällen (17%) wegen einer fehlerhaften Schraubenlage. Unter diesen trat eine intraartikuläre Schraubenlage viermal auf, ebenso oft wie eine, die das anvisierte Fragment nicht fasste. Die Plattenlage wurde lediglich einmal korrigiert (1%).
Die Ergebnisse der Studie zeigen eine ähnlich hohe Rate an korrekturbedürftigen Befunden nach Anwendung eines 3D-BV’s, wie sie bereits an anderen Gelenken beschrieben wurde. Häufig können diese somit nicht mit konventioneller Durchleuchtung erkannt werden. Deswegen empfehlen wir bei Osteosynthesen von intrartikulären Pilon tibiale Frakturen entweder eine intraoperative 3D-Bildgebung bzw. vergleichbare Maßnahmen zur intraoperativen Qualitätskontrolle.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-278
doi: 10.3205/14dkou360, urn:nbn:de:0183-14dkou3603
Published: October 13, 2014
© 2014 Vetter et al.
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by G. H. | Feb 19, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Die Evaluation der Risikofaktoren der Patellaluxation im MRT: Eine Vergleichsstudie im Liegen und unter Belastung im Stehen
Mauch F, Leiprecht J, Huth J, Hingelbaum S, Wagner D, Bauer G
Fragestellung: Die Diagnostik der Riskofaktoren stellt für die Patellaluxation einen wesentlichen Baustein für die Abschätzung der weiteren Therapie dar. Ziel dieser Arbeit ist es die bekannten Risikofaktoren zusätzlich durch eine MRT-Untersuchung im Stand unter Belastung zu evaluieren.
Methodik: Es wurden zunächst 37 gesunde Sportler ohne Patellaluxationsanamnese (Kontrollgruppe) im Liegen und im Stand unter Belastung an einem dezidierten MRT-Niederfeldgerät der Firma Esaote untersucht. Es erfolgten zunächst Messungen im Liegen mit einer sagittalen SSE-T2- und einer axialen SSE-T2- Aufnahme mit 4mm Schichtdicke. In einem zweiten Schritt wurde das Gerät in die Vertikale gebracht und dieselben Messungen unter Belastung im Stand durchgeführt. Es wurden folgende Parameter bestimmt: Patellahöhenindices (Insall-Salvati, Caton-Dechamps, Patello-Trochlearer Index), TTTG-Abstand und -Index, Patella-Tilt und Lateralisation, Trochleadysplasie nach Dejour und Pfirrmann.
In einer zweiten Probandengruppe mit Patellaluxationsanamnese (n=35) erfolgten die Messungen nach dem oben genannten Protokoll im Liegen und unter Belastung im Stand. Die Auswertungen wurden innerhalb der Gruppen bezüglich der liegenden und stehenden Untersuchung bzw. der Unterschiede zwischen den Gruppen durchgeführt.
Ergebnisse:
a) Kontrollgruppe: Die Kontrollgruppe wies im Liegen Normwerte in allen gemessenen Parametern auf. Im Stand kam es in dieser Gruppe zu einem Höhertreten der Patella dass sich in einem signifikanten Anstieg des Canton-Dechamps-Index von 1,01 auf 1,10 zeigte. Die anderen Werte zeigten im Stand keine Veränderung in der Kontrollgruppe.
b) Patientengruppe: Die Patientengruppe zeigte bereits im Liegen einen Patellahochstand mit einem Insall-Salvati-Index von 1,23 und einem Canton-Dechamps-Index von 1,16 der sich im Stehen nicht weiter verschlechterte. Bezüglich der Lateralisierungsparameter fanden sich hochnormale Werte von TTTG-Abstand 13,66 mm, TTTG-Index von 0,20, einem Tilt von 14,00 Grad und einer Lateralisation von 5,28 mm. Im Stehen kam es zu einer weiteren Verschlechterung des Tilts auf 16,00 (n<14.00) Grad und der Patellalateralisierung auf 5,60 mm (n<6 mm). Vergleich Kontrollgruppe / Patientengruppe: Beim Vergleich zwischen den beiden Gruppen fanden sich signifikant höhere Werte bezüglich der Patellahöhenindices, von TTTG-Abstand und -Index in der Patientengruppe gegenüber der Kontrollgruppe. Die weiteren Lateralisierungsparameter (Tilt, Lateralisierung nach Pfirrmann) waren in der Patientengruppe ebenfalls signifikant gegenüber der Kontrollgruppe erhöht. Der Unterschied zwischen den Gruppen kam bei den Lateralisierungsparametern TILT und Lateralisierung nach Pfirrmann unter Belastung im Stand noch deutlicher zum Tragen.
Schlussfolgerung: Die MRT-Untersuchung im Stand unter Belastung bezüglich der Risikofaktoren ist reliabel möglich und zeigt insbesondere bei den Lateralisierungs-parameter eine Verschlechterung gegenüber der Kontrollgruppe. Andere Parameter bleiben unter Belastung unverändert.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI51-1246
doi: 10.3205/14dkou356, urn:nbn:de:0183-14dkou3564
Published: October 13, 2014
© 2014 Mauch et al.
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by G. H. | Jän 9, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Bietet die präoperative radiologische Planung in zwei Ebenen Vorteile hinsichtlich der Genauigkeit für die Implantation einer metaphysär verankernden Kurzschaft-Hüfttotalendoprothese?
Buschatzky J, Budde S, Lerch M, von Lewinski G, Windhagen H, Flörkemeier T
Fragestellung: Die richtige Femurschaftgröße zu implantieren ist besonders für metaphysär verankernde Hüft-TEPs für eine gute Stabilität von großer Wichtigkeit. Zu große Prothesen birgen das Risiko der Fraktur, zu kleine Prothesen das Risiko einer ausbleibenden sekundären ossären Integration. Die nicht-invasive präoperative Bestimmung der korrekten Größe & Rekonstuktion des Hüftzentrums der Hüft-TEP am Röntgenbild helfen bei der Implantation. Besonders gilt dies für metaphysär verankernde Prothesen wie METHA®-Kurzschaftprothesen. Diese passen sich der Antetorsion des Schenkelhalses an. Daher stellt sich die Frage, ob die Planung in der 2. Ebene, der Axialen, sinnvoll ist. Die Datenlage der Analysen zur Genauigkeit der Planung metaphysär verankernder Kurzschaftprothesen ist rar. Daten zur Analyse mit Hinzunahme der 2. Ebene existieren nicht.
Da sich metaphysär verankernde Kurzschaftprothesen der Anatomie des Schenkelhases anpassen und nicht parallel zur Diaphyse verlaufen, ergab sich folgende Fragestellung:
- Wie hoch ist dieTreffsicherheit der präopertiven Planung metaphysär verankernden Kurzschaft- im Vergleich zu Gradschaftprothesen?
- Wie notwendig ist die 2.Ebene bei der Planung? Erhöht die Hinzunahme der 2. Ebene die Genauigkeit des verwendeten Implantes?
Methodik: Es erfolgte die Analyse von 150 Patienten, bei denen prä- und postopertive Röntgenbilder vermessen und geplant wurden. Von 150 Patienten erhielten 100 eine Kurzschaftprothese, bei 50 erfolgte die Implantation einer Gradschaftprothese. Einerseits erfolgte lediglich die Planung der Prothese anhand der Beckenübersicht, im weiteren erfolgte eine Planung bei Hinzunahme der axialen Lauensteinaufnahme. Als Parameter wurden Offset, Beinlängendifferenz, CCD-Winkel, Distanz des Rotationszentrum zu folgenden Landmarken: Köhlerschen Tränenfigur, Trochanter major sowie Trochanter minor, desweiteren als Parameter: Pfannengröße, Konus, Vorhandensein einer Prothese der Gegenseite und Verwendung einer Navigation intraoperativ. Wir verglichen die präoperativen radiologischen Befunde mit den postoperativen sowie die die Gruppe der Kurzschaft- und die der Gradschaftprothesen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Treffsicherheit +/- einer Größe hinsichtlich der geplanten und implantierten Prothesengröße ergab bei der Planung in einer Ebene für Kurzschaftprothesen 83,2%. Im Vergleich für Gradschaftprothesen eine Genauigkeit von 80%. Durch die hinzugezogene 2.Ebene verbesserte sich die Treffsicherheit für Kurzschaftprothesen auf 93,4%.
Eine gute Rekonstruktion des Hüftzentrums inklusive der Beinlänge für die Gradschaft- und Kurzschaftprothese zeigten Analysen der weiteren Parameter.
Die Beachtung der 2. Ebene ist klinisch und radiologisch für die Planung metaphysär verankernden Kurzschaftprothesen notwendig. Mögliche Kontraindikation für die Implantation einer Kurzschaftprothese ist eine sehr starke Antetorsion des Schenkelhalses, da die gewünschte Position nicht erreicht werden kann. Daher sollte das präoperative axiale Röntgenbild exakt analysiert werden. Planung anhand der axialen Aufnahme verbessert die Genauigkeit der verwendeten Implantate.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI49-1021
doi: 10.3205/14dkou338, urn:nbn:de:0183-14dkou3381
Published: October 13, 2014
© 2014 Buschatzky et al.
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by G. H. | Dez 11, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Mit patientenspezifischen Implantaten wird eine natürlichere Kinematik erzielt als mit Standard-Knieprothesen
D’Lima D, Rudert M, Bugbee W, Patil S, Colwell C
Fragestellung: Verbesserte Technologien in der Bildgebung und Bildverarbeitung und die Fähigkeit zur schnellen Prototypenentwicklung (Rapid Prototyping) ermöglichen die Herstellung patientenspezifischer, individualisierter Femur- und Tibiaimplantate, deren Gelenkoberflächen eine maximale Knochenabdeckung erzielen und die der natürlichen Anatomie besser entsprechen. Wir stellten die Hypothese auf, dass sich durch Wiederherstellung der Gelenkoberflächen und Beibehaltung des natürlichen präoperativen medialen und lateralen Kondylenoffsets die normale Kniekinematik wieder herstellen lässt. Um diese Hypothese zu prüfen, zeichneten wir die Kinematik patientenspezifischer Prothesen auf.
Methodik: Von neun paarigen Knie-Humanpräparaten wurden CT-Scans durchgeführt. Jeweils ein Knie jedes Kniepaars wurde randomisiert einer von zwei Gruppen zugeordnet. Eine Gruppe wurde mit Standard-Schnittlehren mit intramedullärem Instrumentarium operiert und eine das hintere Kreuzband erhaltende Standardprothese implantiert (DePuy PFC Sigma), während das jeweilige kontralaterale Knie mithilfe eines patientenspezifischen Instrumentariums mit einer patientenspezifischen Prothese (ConforMIS iTotal) versorgt wurde, deren Schablonen und Implantate auf Grundlage präoperativer CT-Scans hergestellt worden waren. Alle Knie wurden präoperativ als intakte, normale Knie untersucht, indem jedes Knie in eine dynamische, vom Quadrizeps bewegte Oxford Knie-Prüfvorrichtung mit geschlossener kinematischer Kette montiert und eine Kniebeugung von 0° bis 120° simuliert wurde. Nach Implantation der Standard- bzw. patientenspezifischen Prothese wurden die Knie erneut in der Prüfvorrichtung getestet. Mit einem aktiven Infrarot-Trackingsystem wurden der femorale Rollback-Mechanismus, die tibiofemorale Rotation, die tibiale Adduktion, sowie die patellofemorale Neigung und Verlagerung aufgezeichnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Unterschiede wurden als absoluter Unterschied zwischen der kinematischen Messung am nicht-operierten, normalen Knie und der gleichen Messung nach Implantation mit Standard oder patientenspezifischer Prothese quantifiziert (in 10° Flexionsabstufungen). Der kumulative Unterschied zur praeoperativen Kinematik wurde berechnet, indem die Fläche unter der Kurve addiert wurde. Der kumulative Unterschied der Kinematik vom normalen, praeoperativen Knie war in der Gruppe mit patientenspezifischen Implantaten statistisch geringer als in der Gruppe mit Standardimplantaten, und zwar bei allen Messungen mit Ausnahme der Patellaverlagerung.
Unsere Ergebnisse stützen die Hypothese, dass mit patientenspezifischen Implantaten eine natürlichere Kniekinematik besser hergestellt werden kann als mit Standardprothesen. Studien zu den klinischen Ergebnissen sind nötig um festzustellen, ob unsere Studienergebnisse auch in bessere klinische Ergebnisse umzusetzen sind.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI48-1095
doi: 10.3205/14dkou335, urn:nbn:de:0183-14dkou3351
Published: October 13, 2014
© 2014 D’Lima et al.
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by G. H. | Dez 5, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Kinematische Rotationsaufnahme (KRA) zur Bestimmung der Komponenten-Rotation
Pedraza W, Rueth MJ, Würtele N, Mauch F, Bauer G, Beckmann J
Fragestellung: Die K-TEP stellt ein weltweit etabliertes Verfahren in der orthopädischen Chirurgie dar. Dennoch sind bis zu 20% der Patienten mit ihrer Versorgung postoperativ nicht zufrieden, haben Schmerzen oder eine reduzierte Aktivität. Oft sind Fehlrotationen femoral oder tibial ursächlich. Spezielle Ganzbein-CTs können hier Aufschluss geben, stellen jedoch eine deutliche Strahlenbelastung und Aufwand dar. Untersucht wird eine neue nativradiologische dynamische Rotations-Aufnahme, die einfach und reproduzierbar durchführbar ist.
Methodik: Bisher konnten 100 Patienten untersucht werden. Sowohl unikondyläre Versorgungen (3 Systeme) wie totalendoprothetische Versorgungen (3 Systeme) wurden untersucht.
Die Aufnahmen erfolgen standardisiert in allen Fällen gleich und entsprechen einer modifizierten Patella tangential-Aufnahme. Eine Belastung wird mit 15kg simuliert.
Eine Validierung von 20 Patienten mit dezidiert vorderem Knieschmerz über konventionelles Rotations-CT erfolgte zudem.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Kinematische Rotationsaufnahme (KRA) ist valide reproduzierbar. Anfängliche Schwierigkeiten bestanden mit der Einstellung der Röntgenröhre (mA, und KV). Der Vergleich mit dem Rotations-CT erbrachte geringe, nicht-signifikante Abweichungen hinsichtlich der Femurrotation (p>0,05), keine Ausreisser. Ein etwaiges roll-back war messbar und valide darstellbar. Asymmetrische Prothesen sind bei Überlagerungen schwieriger zu beurteilen. Die Strahlenbelastung im Vergleich Nativradiologie und CT war signifikant unterschiedlich (p<0,001).
Die Kinematische Rotationsaufnahme (KRA) ist valide reproduzierbar und kann im Vergleich zum Rotations-CT vergleichbare Daten bezüglich der Femurrotation liefern bei simultan enormer Reduktion der Strahlenbelastung. Zudem lässt die Untersuchungstechnik weitere Aussagen der belasteten Situation zu wie roll-back oder dynamische Patellastellung. Größere Fallzahlen und die Untersuchung weiterer Indikationen sind erforderlich und in Untersuchung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI48-1199
doi: 10.3205/14dkou334, urn:nbn:de:0183-14dkou3347
Published: October 13, 2014
© 2014 Pedraza et al.
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by G. H. | Dez 5, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Postoperative Röntgenkontrolle nach Knietotalendoprothese. Wie viel Röntgenbild ist wirklich notwendig?
Dargel J, Pennig L, Eysel P, Oppermann J
Fragestellung: Die Wiederherstellung der korrekten Beinachse hat entscheidenden Einfluss auf die Standzeit und Stabilität einer Knieendoprothese. Zur präoperativen Planung einer Knietotalendoprothese wird u.a. zur Bestimmung der Beinachse eine Ganzbeinaufnahme a.p. angefertigt. Postoperativ stellt sich jedoch die Frage, ob standardmäßig nach nicht-navigierter Knie-TEP-Implantation eine Ganzbeinaufnahme oder eine Knie-Aufnahme a.p. anzufertigen ist. Vorteil der Ganzbeinaufnahme ist die exakte Bestimmung der postoperativen Achsstellung, während die Zielaufnahme Knie a.p. zu einer Strahlenreduktion führt. In dieser Studie soll untersucht werden, wie groß der Röntgenbildausschnitt nach Implantation einer Knie-TEP sein muss, um die resultierende Beinachse valide bestimmen zu können.
Methodik: Anhand von 100 postoperativen Ganzbeinaufnahmen a.p. im Stand nach nicht-navigierter Knie-TEP-Implantation wurden programmgestützt Beinlänge, anatomischer lateraler distaler Femurwinkel, mechanischer femorotibialer Winkel, anatomischer femorotibialer Winkel und die anatomisch-mechanische Femurachse von 3 unabhängigen Untersuchern gemessen. Anschließend wurden diese Parameter an einem reduzierten Bildausschnitt von 80%, 60% und 40% der Ganzbeinaufnahme von allen Untersuchern bestimmt. Die Inter-Observer-Reliabilität (ICC) der Messungen sowie die Differenz der Werte der reduzierten Bildausschnitte im Vergleich zur Ganzbeinaufnahme wurden statistisch analysiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Reliabilität der Messungen (ICC) betrug für die Ganzbeinaufnahme 0,95 und reduzierte sich für die 40%-Aufnahme auf 0,61. Verglichen mit der Ganzbeinaufnahme zeigte sich eine signifikante Abweichung in der Bestimmung des mechanischen femorotibialen Winkels und somit der Beinachse bei Verwendung eines Bildausschnittes von 80%, 60% oder 40% von im Mittel 2,2 +/- 1,6 Grad. Alle weiteren erhobenen Messwerte wichen nicht-signifkant von der Ganzbeinaufnahme ab.
Die Bestimmung der Beinachse ist nach nicht-navigierter Knie-TEP-Implantation ausschließlich an einer Ganzbeinaufnahme valide durchführbar. Ab einer Reduktion des Bildausschnittes auf 80% lässt sich die approximierte Beinachse nicht mehr valide bestimmen, jedoch ergeben sich zwischen der 80% und der 40%-Aufnahme hinsichtlich der approximierten Beinachse keine signifikanten Unterschiede. Es lässt sich schlussfolgern, dass zur exakten Bestimmung der Beinachse nach Knie-TEP ohne intraoperative Navigation eine Ganzbeinaufnahme im Stand zu fordern ist. Die approximierte Bestimmung der Beinachse anhand einer langen Knieaufnahme oder einer Zielaufnahme des Kniegelenkes a.p. weist ein signifikantes Fehlerpotential und eine hohe Untersuchervariabilität auf.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI48-674
doi: 10.3205/14dkou333, urn:nbn:de:0183-14dkou3331
Published: October 13, 2014
© 2014 Dargel et al.
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