by G. H. | Apr 24, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Frühergebnisse eines Fast-Track-Behandlungskonzepts (Enhanced Recovery Programm) im Bereich der primären Hüft- und Knieendoprothetik an einem großen Patientenkollektiv
Westphal KC, Hemme S, Baumann B
Fragestellung: Im Bereich der Hüft- und Knieendoprothetik haben in den letzten Jahren die Versorgungskonzepte der Fast-Track-Chirurgie deutlich an Bedeutung gewonnen. Im Detail geht es um die Optimierung der Prozesse des gesamten Behandlungspfades mit dem Ziel, die Rehabilitation des Patienten bei verbesserter Ergebnisqualität zu beschleunigen. Auf dieser Basis wurde in klinikübergreifender Projektarbeit das Enhanced Recovery Programm (ERP) entwickelt. Die wesentlichen Bausteine von ERP, die den Unterschied zum konventionellen Vorgehen ausmachen, sind u.a.: Umfangreiche Patientenschulung- und vorbereitung, anästhesiologische (z.B. Tranexamsäure) und schmerztherapeutische (z.B. lokale Infiltrationstherapie) Besonderheiten, Verzicht auf Drainagen, Frühmobilisation am OP-Tag, keine Restriktionen in der Nachbehandlung. Die Hypothese dieser Studie ist, dass Patienten, die nach dem ERP-Konzept eine primäre Knie- oder Hüftendoprothese erhielten, bessere Frühergebnisse erzielen im Vergleich zu Patienten, die nach dem konventionellen Behandlungspfad versorgt wurden.
Methodik: In dieser retrospektiven, monozentrischen, interventionellen Fallserie mit Kontrollgruppe wurden in der Zeit von 06/2012 bis 06/2013 insgesamt 689 unselektierte Patienten nach dem ERP-Konzept behandelt (451 Hüft-TEP, 238 Knie-TEP; Ø67 Jahre). Als historische Kontrollgruppe dient ein konsekutives Kollektiv mit 593 Patienten von 07/2011 bis 10/2011 (346 Hüft-TEP, 247 Knie-TEP; Ø69 Jahre). Die Patientencharakteristika (Alter, Geschlecht, präoperativer Staffelstein-Score, präoperativer Hb-Wert) zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen der ERP-Gruppe und dem zufällig ausgewählten Kontrollkollektiv. Die Hauptzielvariablen sind der Staffelstein-Score (präoperativ, Reha-Entlassung), Blut-Transfusionsrate und Komplikationen während des stationären Aufenthalts. Die Indikationsstellung für die Bluttransfusionen, die Komplikationserfassung und Messung der Zielvariablen erfolgten in beiden Prüfgruppen unabhängig und nach identischen Kriterien.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Reha zeigte sich ein signifikant (p<0,05) besserer Staffelstein-Score bei der ERP-Gruppe (Knie-TEP 108, Hüft-TEP 110) im Vergleich zum konventionellen Behandlungspfad (Knie-TEP 97, Hüft-TEP 102). Transfusionsraten in der ERP-Gruppe bei den Hüft-TEP 1,8% und bei den Knie-TEP 0,8%. Im Gegensatz im Kontrollkollektiv signifikant (p<0,05) höhere Transfusionsraten (Hüft-TEP 9,9%; Knie-TEP 6,1%). Die Komplikationsstatistik (Letalität, Luxation, Infektion, Frakturen, kardiovaskuläre Ereignisse, etc.) zeigten keine signifikanten Unterschieden.
Diese Studie zeigt, dass sich im Bereich der primären Knie- und Hüftendoprothetik durch das ERP-Konzept ein signifikant besseres frühfunktionelles Behandlungsergebnis (Staffelstein-Score) erzielen lässt. Eine deutlich reduzierte Transfusionsrate sowie Ausbleiben vermehrter Komplikationen empfehlen ERP als Standard-Behandlungspfad.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-1201
doi: 10.3205/14dkou215, urn:nbn:de:0183-14dkou2151
Published: October 13, 2014
© 2014 Westphal et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Apr 18, 2017 | Knie + Endoprothetik, News, Trainingstherapie
Fast Track in der Knieendoprothetik: Schneller, besser, günstiger? Eine evidenzbasierte, systematische Literaturrecherche
Quack V, Ippendorf A, Rath B, Arbab D, Nebelung S, Tingart M, Lüring C
Fragestellung: Die demographische Entwicklung geht einher mit einer stetig ansteigenden Anzahl von Patienten mit Arthrose im Kniegelenk. In Deutschland werden jährlich mehr als 158.000 Kniegelenksendoprothesen implantiert, Tendenz steigend. Die Implantation einer Endoprothese ermöglicht den Patienten bei einer ausgeprägten Gonarthrose nach der Operation einen großen Gewinn an Lebensqualität. Gleichzeitig sollen hierdurch auch arthrose-bezogenen Kosten vermindert werden. Mit dem Anstieg der Implantationen erhöhten sich in den letzten Jahren auch die Kosten für das Gesundheitssystem erheblich. Seit einigen Jahren wird versucht, die Fast Track Rehabilitation (FTR) in der Knieendoprothetik zu etablieren. Ziel ist eine schnellere Rehabilitation, eine schnellere Rekonvaleszens und eine schnellere funktionelle Verbesserung. Hierdurch sollen auch die Kosten im stationären und ambulanten Bereich gesenkt werden.
Das Ziel dieser systematischen Literaturrecherche dient der Verifizierung der Hypothese, dass Patienten nach endoprothetischer Versorgung des Knies mit FTR schneller, besser und günstiger rehabilitieren.
Methodik: Systematische Literaturrecherche für den Zeitraum 01/1978 bis 08/2013 in Pubmed und von 01/1960 bis 08/2013 in Medline. Schlagwörter: „rehabilitation“ oder „training“ oder „physiotherapy“ oder „physical therapy“ oder „recovery“ oder „exercise program“ und „kneesurgery“ oder „TKA“ oder „total knee replacement“ oder „arthroplasty“ und „intensive“ oder „multidisciplinary“ oder „accelerated“ oder „rapid“ oder „fast track“. Einschlusskriterien: Studiendesign RCT oder Metaanalyse. Die Artikel wurden von 2 unabhängigen wissenschaftlichen Mitarbeitern ausgewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Primär wurden 729 Artikel identifiziert. Nach Durchsicht aller Abstracts wurden 133 Paper in die nähere Auswahl einbezogen. Letztendlich verblieben 10 Studien. 2 randomisierte Studien zur Einschätzung der Kosteneffektivität unter Einbeziehung des klinischen Outcomes wurden einbezogen.
Alle Studien stimmen überein, dass die Liegezeit im Akutkrankenhaus durch die FTR signifikant verkürzt werden kann ohne das klinische Outcome negativ zu beeinflussen. Allerdings zeigt sich besonders im Bereich des klinischen Outcomes und der Kosteneffektivität eine Heterogenität der Ergebnisse. Ein besseres klinisches Outcome nach FTR kann anhand der Studien nicht eindeutig belegt werden. Die einbezogenen Kosteneffektivitätsstudien wiesen widersprüchliche Ergebnisse auf. In der ersten Studie wurde eine Kostenersparnis durch die FTR nachgewiesen, in der zweiten Studie zeigte sich dagegen der konservative Weg kostengünstiger und gleich effektiv. Weiterhin stellt sich die Frage, ob es zu einer Verschiebung der Kosten heraus aus dem stationären Bereich in den ambulanten und Rehabilitationsbereich kommt.
Die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche lassen weiterhin offen, inwieweit die FTR das klinische Outcome verbessert und die Kosten verringert. Allerdings kann eine kürzere Verweildauer im Akutkrankenhaus erreicht werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-602
doi: 10.3205/14dkou214, urn:nbn:de:0183-14dkou2143
Published: October 13, 2014
© 2014 Quack et al.
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by G. H. | Apr 10, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Einfluss der Blutsperre auf die knöcherne Zementeindringtiefe und den Blutverlust in der Primärendoprothetik des Kniegelenkes
von Roth P, Pfitzner T, Voerkelius N, Mayr HO, Perka C, Hube R
Fragestellung: Die Verwendung der Blutsperre wird in der Knieendoprothetik kontrovers diskutiert. Um die Zementeindringtiefe in das knöcherne Lager zu verbessern werden die Maßgaben des „third-generation-cementing“ (Vakuum-mix, Jet-Lavage, Pressurization) empfohlen. Bisher wurde der Einfluss der Blutsperre auf die Eindringtiefe des Zementes in der Knieendoprothetik nicht untersucht.
Methodik: Prospektives Studiendesign. 90 Patienten (Gruppe 1: keine Blutsperre, n=45; Gruppe 2: Anwendung der Blutsperre vor Hautschnitt, n=45). Eine Selektion der Patienten hinsichtlich Alter, Geschlecht oder Body Mass Index (BMI) erfolgte nicht. Allen Patienten wurde eine zementierte Knietotalprothese über einen medialen parapatellaren Zugang implantiert. Postoperativ wurden der Blutverlust, das Schmerzniveau und die radiologisch gemessene Zementeindringtiefe erfasst.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es zeigte sich eine signifikant tiefere Zementpenetration bei Anwendung der Blutsperre (p=0,009, kumulative Eindringtiefe: ohne Blutsperre 13mm (8-19), mit Blutsperre 14,2mm (9-18)). Der Blutverlust mit Blutsperre war signifikant höher (p=0,02, Blutverlust ohne Blutsperre 0,65l (0,23-2.0), mit Blutsperre 0,88l (0,27-1,5)). Patienten gaben signifikant mehr Schmerzen nach Anwendung der Blutsperre in Ruhe (p=0,001) und Belastung (p=0,01) an.
Die Verwendung einer Blutsperre führt zu einem signifikant tieferen Eindringen des Zementes in das knöcherne Implantatlager. Im Gegensatz dazu konnte jedoch gezeigt werden, dass die Anwendung der Blutsperre mit einem signifikant erhöhten Blutverlust und mehr Schmerzen in Ruhe und unter Belastung verbunden ist. Aufgrund der vorliegenden Daten sollte eine zeitlich limitierte Anwendung der Blutsperre für die Phase des Zementierens erwogen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-329
doi: 10.3205/14dkou213, urn:nbn:de:0183-14dkou2131
Published: October 13, 2014
© 2014 von Roth et al.
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by G. H. | Apr 10, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Notwendigkeit intraartikulärer Wunddrainagen bei KTP – prospektiv randomisierte Studie
Hofmann UK, Gänsbauer S, Wülker N, Gesicki M
Fragestellung: Während im angloamerikanischen Raum bei der Implantation von bicondylären Oberflächenersatzprothesen am Kniegelenk (KTP) häufig auf die intraartikuläre Einlage von Wunddrainagen verzichtet wird, erfolgt diese im deutschsprachigen Raum weitgehend als Standardverfahren. Die bisherigen Empfehlungen in der wissenschaftlichen Literatur zu dieser Fragestellung sind uneinheitlich, jedoch wird in den meisten Arbeiten empfohlen, die Einlage von Wunddrainagen kritisch zu hinterfragen.
Methodik: Zur Klärung der Notwendigkeit von Wunddrainagen bei KTP-Implantation wurde eine prospektiv randomisierte Studie mit zwei Studienarmen (KTP „mit“ und „ohne“ Drainage) durchgeführt. Hierbei wurden bei 38 Patienten Krankenhausliegedauer, Mobilisationskurven (Flex/Ext), Entwicklung des Knieumfanges, Wundheilungsdauer, Blutverlust, Schmerzmittelbedarf sowie Zeitpunkt des Erreichens der Entlaßfähigkeit erfasst. Zudem erfolgte präoperativ sowie bei Entlassung, nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten postoperativ mittels KOOS und Oxford-Knee-Score (OKS) eine Evaluation der Patientenzufriedenheit.
Die Randomisierung in die Gruppen „mit“ vs. „ohne“ Drainage erfolgte intraoperativ erst vor dem Wundverschluss. Die Operationen erfolgten in Blutsperre. Diese wurde erst nach vollständigem Abschluss der OP und Verbandanlage geöffnet. In der Gruppe mit Drainagen wurden standardisiert zwei Faltenbalg-Drainagen eingelegt, deren Zug erfolgte am 2. p.o. Tag.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter beider Gruppen lag bei 68 Jahren. Der Knieumfang war nach 10 Tagen annähernd identisch. Der mediane Blutverlust in die Drainagen betrug 550 ml mit einem Hb-Gehalt von 9,9 g/dl. Vereinbar hiermit wurde in der Gruppe mit Drainagen ein Hb-Abfall im Blut beobachtet, welcher um ca. 1 Hb-Punkt größer als der in der Vergleichsgruppe war. Die Flexion von 90° sowie die Extension von 0° wurden, ebenso wie die Entlaßfähigkeit bei trockener Wunde, zum gleichen Zeitpunkt erreicht.
Auffällig war jedoch der deutlich erhöhte postoperative Schmerzmittelbedarf in der Gruppe ohne Drainagen. Auch in der NAS zeigten sich bei Entlassung hier erhöhte Schmerzwerte.
In der postoperativen Nachsorge wurde dann eine weitere Veränderung zu Ungunsten der Gruppe ohne Drainagen beobachtet: obwohl in der klinischen Untersuchung kein Unterschied von objektiven Kriterien wie etwa der Beweglichkeit festzustellen ist, zeigen KOOS und OKS eine zunehmend auch statistisch signifikant geringer ausgeprägte Patientenzufriedenheit in dieser Gruppe.
Eben aus diesem Grund erfolgte schließlich auch der Studienabbruch. Die Ursache dieser signifikanten Abweichung in der Patientenzufriedenheit ist im Verlauf noch zu klären, neben möglicherweise veränderter Weichteilregeneration wäre aber sicherlich auch eine Beeinflussung durch das soziale Umfeld des Patienten zu diskutieren.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-714
doi: 10.3205/14dkou212, urn:nbn:de:0183-14dkou2122
Published: October 13, 2014
© 2014 Hofmann et al.
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by G. H. | Apr 10, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Schmerzkontrolle nach Knie-TEP : Lokalanästhesie im Vergleich zur Nervus femoralis Blockade
Jenny JY, Diesinger Y, Antoni M
Fragestellung: Ziel dieser prospektiven Studie war es, zwei unterschiedliche Methoden zur Schmerzkontrolle nach Knie-TEP zu vergleichen: Lokalanästhesie im Vergleich zur Nervus femoralis Blockade. Die Hypothese war, dass Patienten in der Lokalanästhesie-Gruppe früher entlassen werden könnten.
Methodik: Einhundert und zehn Patienten, die nacheinander vom selben Chirurgen operiert wurden, wurden ohne besondere Auswahlkriterien in die Studie aufgenommen. Die Studiengruppe umfasste 58 Patienten die unter Vollnarkose eine Knie-TEP erhielten. Das Operationsfeld wurde mittels 200ml Ropivacain 5% infiltriert und ein intraartikulär belassener Katheter ermöglichte eine weitere Infusion von Ropivacain über 24 Stunden (Rate 20ml/Stunde). In der Kontrollgruppe, die 52 Patienten umfasste, wurden die Patienten ebenfalls unter Vollnarkose operiert, zusätzlich erhielten sie eine Nervus femoralis Blockade für 24 Stunden. Die Entlassung aus stationärer Pflege war möglich, wenn die Patienten alleine (mit Unterarmgehstützen) gehen konnten, alleine treppauf und treppab gehen konnten, die Beugung im Kniegelenk über 90° betrug und die subjektive Schmerzwahrnehmung auf der visuellen Analogskala unter 3/10 lag.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Erlaubnis zur Entlassung wurde in der Studiengruppe im Durchschnitt 2 Tage früher erreicht (p<0.01). Vierzig Patienten in der Studiengruppe (69%) und zwei in der Kontrollgruppe (4%) konnten schon am OP-Tag aufstehen(p<0.001). Gehen mit Gehgestell war in der Studiengruppe am ersten Tag möglich, in der Kontrollgruppe am zweiten (p<0.001). Gehen mit Unterarmgehstützen war in der Studiengruppe am vierten Tag möglich, in der Kontrollgruppe am sechsten (p<0.05). Die Entlassung war in der Studiengruppe zwei Tage früher möglich (p<0.01), aktive Kontrolle des Quadriceps-Muskels war ebenfalls zwei Tage früher erreicht (p<0.001) sowie eine Knie Beugung über 90° (p<0.001). Die Schmerzangabe auf der visuellen Analogskala nahm in der Studiengruppe schneller ab, der Verbrauch an Schmerzmitteln war jedoch gleich in beiden Gruppen. Es gab keinen Unterschied in der Komplikationsrate.
Die Verwendung von Lokalanästhesie zur Schmerzkontrolle nach Knie-TEP dürfte eine bessere Schmerzkontrolle ermöglichen und dadurch eine schnellere Entlassung und Rehabilitation der Patienten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-517
doi: 10.3205/14dkou211, urn:nbn:de:0183-14dkou2112
Published: October 13, 2014
© 2014 Jenny et al.
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by G. H. | Apr 3, 2017 | Knie + Endoprothetik, News
Peri- und intraartikuläre Anästhesie (PIA) vs. regionale Nervenblockade (RN) bei K-TEP – ein prospektiver randomisierter Vergleich
Stathelis A, Köck F, Bauer G, Beckmann J
Fragestellung: Die K-TEP stellt ein weltweit etabliertes Verfahren in der orthopädischen Chirurgie dar. Bei der perioperativen Schmerzbehandlung ist in einigen orthopädischen Kliniken die Regionalanästhesie mittels N. femoralis-Blockade und N. ischiadicus-Blockade das etablierte Verfahren der Wahl. Dies bedeutet auch über die Operation selbst hinaus eine mögliche Analgesie, jedoch bei zugleich Ausfall von Sensorik und Motorik mit resultierender Sturzgefahr und vermehrten Schmerzen nach Entfernen der perinerval applizierten Schmerzkatheter nach einigen Tagen. Weiteres Standardverfahren ist die reine Intubationsnarkose, wobei hier nach Erwachen der Patienten sofort eine sofortige suffiziente Analgesie über orale, intravenöse, intramuskuläre oder subkutane Mittel erzielt werden muss.
Ziel der Studie ist der Vergleich zweier verschiedener perioperativer Schmerzmanagements bei Knie TEP Implantation unter standardisierten Bedingungen erstmals in Deutschland.
Methodik: 60 zur Knie TEP Implantation wurden eingeschlossen, ein entsprechendes Ethikvotum der baden-württembergischen Ärztekammer liegt vor. 30 Patienten erhielten die perioperative Schmerztherapie über eine Regionalanästhesie mittels N. femoralis-Blockade und N. ischiadicus-Blockade (RN). 30 Patienten erhielten die perioperative Schmerztherapie mittels intra- und periartikulärer Infiltration (PIA) von entzündungs- und schmerzhemmenden Mitteln. Beide Gruppen erhalten während der Operation eine Larynxmaske oder Intubation. Die postoperative Mobilisierung mit Physiotherapie und CPM erfolgte Beschwerde-adaptiert nach Standard bei allen Patienten gleich.
Die folgenden klinischen Parameter werden präoperativ und postoperativ (1. Stunde, 3. Stunde, 6. Stunde, 1. postop Tag, 2. postop. Tag, 3. postop. Tag, 4. postop. Tag, 5. postop. Tag, 6. postop. Tag) untersucht: VAS, Bedarf an Zusatzmedikation, KSS Score, EQ-5D Score, Kniegelenkfunktion und Fähigkeit zum Heben des gestreckten operierten Beines. Komplikationen wie Stürze, Infekte, Thrombosen etc. wurden dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In beiden Gruppen traten perioperativ Schmerzen auf. Im Gruppenvergleich waren VAS, Bedarf an Zusatzmedikation, KSS Score und Equol Score jedoch bis einschließlich Entlassung signifikant besser zugunsten der PIA (p<0,01). Die Kniegelenkfunktion war in beiden Gruppen vergleichbar (p >0,05). Die Fähigkeit zum Heben des gestreckten operierten Beines war signifikant früher und auch bis zur Entlassung besser nach PIA (p<0,01). Als Komplikationen fanden sich 2 folgenlose Stürze und ein Weichteilinfekt nach RN, sonst keine.
Beide Systeme sind in der perioperativen Anästhesie bei K-TEP erfolgreich einsetzbar.
Intra- und periartikuläre Verfahren senken im Vergleich zum regionalen Verfahren die Sturzgefahr, vermeiden einen Schmerz-rebound bei Entfernen des regionalen Schmerzkatheters und weisen im Verlauf des gesamten stationären Verlaufs insgesamt Vorteile auf. Als Nachteil ist eine mögliche gravierende Infektquelle des intraartikulären Schmerz-Katheters zu bedenken.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI34-1203
doi: 10.3205/14dkou210, urn:nbn:de:0183-14dkou2104
Published: October 13, 2014
© 2014 Stathelis et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
