Vergleich von all-inside Meniskus Repair Devices mit ihren matched inside-out Nahttechniken am Schweinemodell: erstmalige biomechanische Evaluation mit 10.000 und 100.000 Belastungszyklen
Müller S, Schwenk T, Buckland DM, de Wild M, Valderrabano V, Rosso C
Fragestellung: Nach wie vor stellt die inside-out Nahttechnik den Goldstandard zur Behandlung von akuten Meniskusläsionen dar, wenngleich sich die neueren all-inside Techniken aufgrund der geringeren Komplikationsrate und nicht zuletzt aufgrund der einfacheren Handhabung immer grösserer Beliebtheit erfreuen. Bis heute wurden biomechanische Belastungstests lediglich bis zu einer maximalen zyklischen Belastung von 1000 Zyklen durchgeführt, was gleichbedeutend mit nur einem Tag durchschnittlicher Gehbelastung ist. In der vorliegenden Studie wurden erstmals Tests bis zu 100.000 Zyklen durchgeführt, was einer durchschnittlichen Beanspruchung einer 6-8 wöchentlichen Rehabilitationsphase entspricht. Wir stellten die Hypothese auf, dass all-inside Reparationstechniken ihren inside-out-Kontrollen hinsichtlich des Verhaltens auf zyklische Belastung (Spaltbildung) sowie der Belastbarkeit bis zum Konstruktversagen überlegen sein würden.
Methodik: Insgesamt 72 Korbhenkelrisse wurden bei Schweinemenisci mittels den all-inside Instrumentarien Omnispan und Fast-Fix 360 sowie den korrespondierenden inside-out Nähten, Orthocord 2-0 und Ultrabraid 2-0, repariert. Neben der initialen Abstandsmessung wurde der Abstand unter zyklischer Belastung nach 100, 500, 1000, 2000, 5000, 10000 und 100000 Zyklen sowie die finale Belastbarkeit (in Newton) bis zum Versagen der Reparatur getestet. Weiterhin wurde die Art des Versagens sowie die Steifigkeit des Konstruktes erfasst.
Ergebnisse: Es konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich des initialen Abstandes sowie der Abweichung nach zyklischer Belastung festgestellt werden.
Die Reparatur mit dem Omnispan zeigte im Vergleich eine signifikant höhere Belastbarkeit bis zum Versagen des Konstruktes (151.3 ±21.5 N, Orthocord 2-0, 105,5 ±20,4 N; Ultrabraid 2-0, 93,4 ±22,5 N; Fast-Fix 360, 76,6 ±14,2 N; p < 0.0001 für alle Vergleiche). Ferner war der Orthocord 2-0 signifikant stärker als der Fast-Fix 360 (p=0,003). Der Omnispan (30,8 ±3,5 N/mm) zeigte eine signifikant höhere Konstruktsteifigkeit im Vergleich zum Ultrabraid 2-0 (22,9 ±6,9 N/mm, p < 0,0001) und Fast-Fix 360 (23,7 ±3,9 N/mm, p =0,001). Nahtversagen war die häufigste Form des Konstruktversagens.
Schlussfolgerung: Auch nach 100 000 Zyklen Belastung (entsprechend ca. 8 Wochen Rehabilitation) erzielten all-inside Reparaturtechniken vergleichbare biomechanische Resultate im Vergleich mit den korrespondierenden inside-out Nahttechniken. Diese Resultate in Kombination mit den Vorteilen der geringeren Kompliktionsrate sowie der einfacheren chirurgischen Handhabung können weitere Argumente für den erweiterten Einsatz von all-inside Reparationstechniken im klinischen Alltag liefern.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-615
Femorale Antetorsion und ihr Einfluss auf den patellofemoralen Knorpelschaden
Oppermann J, Wissussek B, Dargel J
Fragestellung: Das patellofemorale Schmerzsyndrom gehört zu einem der am häufigsten beobachteten Krankheitsbilder mit weiterhin bestehendem Mangel an Konsens hinsichtlich Ursache und Behandlung. In dieser Studie wurde untersucht, ob die femorale Antetorsion sowie die Morphologie des distalen Femur Einfluss auf den Knorpelschaden des patellofemoralen Gelenkes hat. Es wurde postuliert, dass durch eine vermehrte femorale Antetorsion mit resultierenden Innenrotation des Kniegelenkes eine laterale Hyperkompression des lateralen patellofemoralen Gelenkes mit einem entsprechenden lateral betonten Knorpelschaden entsteht.
Methodik: Die Untersuchung erfolgte an 78 unteren Extremitäten formalinfixierter menschlicher Präparate (31 männlich, 47 weiblich) mit einem mittleren Alter von 75, respektive 72 Jahren. Die untere Extremität wurde im Hüftgelenk exartikuliert und das umgebende Weichteilgewebe entfernt. Röntgenaufnahmen a.p. und lateral wurden zum Ausschluss von Frakturen, arthroplastischer Operationen und schwerer Deformitäten durchgeführt. Die femorale Antetorsion wurde mit einem Digitalgoniometer zur transepicondylären und zur posterioren Kondylenachse referenziert und die Höhe sowie der Öffnungswinkel des Sulcus bestimmt. Der Knorpelschaden retropatellar und im Bereich der Trochlea femoris wurden fotografisch erfasst, digital verarbeitet und anschließend die Fläche bestimmt sowie der Schweregrad nach Outerbridge eingeteilt. Die statistische Auswertung erfolgte mittels des Mann-Whitney-U und des Student T-Test.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die mittleren Werte für die Antetorsion referenziert zur transepicondylären Achse betrugen 8.5° (SD 7.2, min. 1°, max. 36°), zur hinteren Kondylenlinie 13.3 (SD 7.4, min. -5°, max. 33°). Zwischen beiden Werten bestand eine signifikante Korrelation von 0,962 (p<0.001). Die femorale Antetorsion zeigte keine signifikante Korrelation mit dem medialen oder lateralen Knorpelschaden. Ebenso zeigte sich keine Korrelation zwischen der Höhe der Trochlea bzw. dem Sulcuswinkel und dem patellofemoralen Knorpelschaden. Ein Knorpelschaden der medialen Facette vom Grad 1-3 war zwingend mit einem Knorpelschaden der lateralen Facette vergesellschaftet. Demgegenüber zeigten Präparate mit einem Knorpelschaden Grad 4 der lateralen Facette nicht zwingend einen höhergradigen medialen Knorpelschaden auf.
In dieser Untersuchung konnte kein Einfluss der femoralen Antetorsion sowie der Morphologie des distalen Femur auf die Degeneration des patellofemoralen Gelenkes nachgewiesen werden. Die laterale Knorpelschädigung des patellofemoralen Gelenkes war grundsätzlich häufiger als die mediale und mediale Knorpelschädigungen traten nie isoliert auf. Die Ergebnisse gilt es nun in klinischen MRT-basierten Untersuchungen für ein jüngeres Patientengut zu validieren.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-550
Korreliert der TT-TG mit der individuellen Größe des Kniegelenkes? Eine Untersuchung an MR-Scans von Kniegelenken mit und ohne Trochleadysplasie
Dornacher D, Lippacher S, Reichel H, Kappe T
Fragestellung: Ein deutlich erhöhter TT-TG wird als einer der hauptsächlichen Risikofaktoren für die Patellofemorale Instabilität (PFI) betrachtet. Dejour et al beschrieben bereits 1994 einen pathologischen Schwellenwert mit 20 mm bei Patienten mit symptomatischer PFI. In verschiedenen Arbeiten wurden in quasi analogen Messprotokollen unterschiedliche Normalwerte für den TT-TG gemessen, Alemparte et al beschreiben explizit eine hohe Variation der Werte. Ziel dieser Studie war die Darstellung einer etwaige Korrelation des TT-TG mit der individuellen Größe des Kniegelenkes zur Etablierung eines relativen, dimensionslosen TT-TG-Quotienten.
Methodik: Es wurden retrospektiv MR-Scans von 120 konsekutiven Kniegelenken untersucht. 60 dieser Scans wurden bei Patienten mit Trochleadysplasie (TD) (mindestens Dejour Typ A) angefertigt, 60 Scans bei Patienten mit normaler Trochlea (Meniskus- oder Bandverletzung). Keiner der Patienten mit PFI war im Sinne einer Realignment-Prozedur voroperiert. Alle Messungen wurden durch 2 erfahrene Untersucher verblindet erhoben. Um eine Aussage zur individuellen Größe des Kniegelenkes treffen zu können, wurde auf axialen MRT-Schichten die interepicondyläre Distanz (IED) gemessen. Die IED wurde mit der Körpergröße des Patienten korreliert. Der TT-TG wurde bestimmt, eine Relation zur IED wurde mittels eines TT-TG Quotienten (TT-TG/IED) hergestellt. Inter- und intraobserver-Korrelationen wurden mittels Pearsons Korrelationskoeffizienten berechnet, für den TT-TG und den TT-TG-Quotienten wurde die relative Standardabweichung bestimmt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Körpergröße korrelierte hoch mit der IED bei den Kniegelenken mit normaler Trochlea (r=0,78) und gut bei Kniegelenken mit TD (r=0,69). Für den TT-TG und die IED zeigten sich sehr hohe Korrelationen für die intra- und interrater Messungen (r zwischen 0,86 und 0,99). Bei den Kniegelenken mit und ohne TD zeigten sich keine Korrelation des TT-TG mit der IED oder der Körpergröße (r=0,072 bis 0,28). Die relative Standardabweichung stieg für den TT-TG-Quotienten von 3,3 bei den Kniegelenken mit normaler Trochlea auf einen Wert von 7,2 bei den Kniegelenken mit höhergradiger TD (Dejour Typ C und D).
Es wurde versucht eine Korrelation des TT-TG mit der individuellen Größe des Kniegelenkes herzustellen und einen Parameter (TT-TG-Quotient) mit geringerer Streubreite als beim TT-TG zu etablieren. Hierbei stellte sich die IED mit hoher Korrelation zur Körpergröße als geeigneter Parameter zu direkten Messung der individuellen Kniegröße heraus. Der TT-TG und die IED konnten durch 2 Untersucher mit hoher bis sehr hoher Korrelation gemessen werden. Der TT-TG zeigte jedoch gleichfalls für die Kniegelenke mit normaler und dysplastischer Trochlea weder eine Korrelation zur individuellen Größe des Kniegelenkes noch zur Körpergröße. Somit scheint der TT-TG bei Kniegelenken mit normaler und dysplastischer Trochlea nicht mit der Größe des Kniegelenkes assoziiert und muss deshalb als sehr individueller Parameter betrachtet werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-883
MRT-Analyse von Instabilitaets-determinierenden Parametern unter Einfluss einer Patella-Rezentrierungsorthese bei Patellainstabilitaet
Becher C, Schumacher T, Fleischer B, Ettinger M, Ostermeier S
Fragestellung: Hypothese dieser Studie ist, dass sich Instabilitaets-determinierende Parameter, bei Patienten mit rezidivierenden lateralen Patellaluxationen durch Tragen einer Patella-Rezentrierungsorthese unter Belastung des eigenen Koerpergewichts in der MRT Diagnostik signifikant veraendern.
Methodik: In einer diagnostischen klinischen Studie wurden Patienten mit mind. ≥ 2 lateralen Patellaluxationen eingeschlossen. Die Untersuchung erfolgte im offenen 0,6 Tesla MRT (FONAR Inc., Melville, NY, U.S.A) mit Anfertigung von T1-gewichteten Spinechosequenzen in axialer und in 3D GE Sequenzen in sagittaler Ebene. Die Untersuchung der Kniegelenke erfolgte im gewichtsbelasteten Zustand im Stehen in drei Kniegelenkstellungen (0 ° ,15 ° ,30 ° ), mit und ohne Tragen einer Patella-Rezentrierungsorthese (Patella Pro, Otto Bock GmbH, Duderstadt, Deutschland). Die MRT Aufnahmen wurden mittels einer gelaeufigen Software (JiveX, VISUS Technology Transfer GmbH, Bochum) analysiert. Betrachtet wurde die relative Lateralisation der Patella (Bisect-Offset; steigende Werte ≡ medialere Position der Patella), die Patellahoehe (Indizes nach Insall-Salvati, und Caton-Deschamps), der Patella-Tilt sowie der Abstand Tuberositas Tibiae – Trochlear Groove (TT-TG). Die statistische Analyse erfolgte mit einem t-Test fuer zwei verbundene Stichproben. Das Signifikanzniveau betrug p ≤ 0,05.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 15 Patienten (9 Frauen, 6 Maenner) mit einem Durchschnittsalter von 25 Jahren (17-39 Jahre) in die Studie eingeschlossen. Der Bisect-Offset ergab eine signifikant medialere Position der Patella in allen drei Gelenkstellungen mit angelegter Orthese (Tabelle 1 [Tab. 1]). Der Patella-Tilt sowie die Patellahoehe, unabhaengig des verwendeten Index, verminderten sich signifikant (Tabelle 1 [Tab. 1]). In Bezug auf den TT-TG Abstand war in 15 ° und 30 ° Flexion eine signifikante Verkleinerung zu beobachten (Tabelle 1 [Tab. 1]).
Die Patella-Rezentrierungsorthese scheint somit typische Instabilitaets-determinierenden Parameter unter Belastung des eigenen Koerpergewichts im Bewegungsausmass von 0 ° -30 ° bei Patienten mit rezidivierenden lateralen Patellaluxationen positiv zu beeinflussen.
Tab. 1:
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-164
Back to sports: 5 Monate nach Vorderer Kreuzbandruptur?
Müller T, Bertschy B, Ahmad SS, Bieri K, Schwienbacher S, Kohl S
Fragestellung: Zu den häufigsten Sportverletzungen zählt der Riss des vorderen Kreuzbandes (VKB). Die autologe Sehnenersatzplastik des gerissenen Bandes gilt als Goldstandard. Die Nachteile, wie Verlust der Propriozeptivität, Sekundärinstabilität sowie donor-site Morbidity sind vielfach publiziert. Auch in der Rehabilitation entstehen dadurch erheblich Zeitverzögerungen. Der avitale Graft muss einheilen und reorganisiert werden. Eine volle Sportfähigkeit ist oft erst nach 9 Monaten gegeben. Durch die Entwicklung der Dynamischen Intraligamentären Stabilisation (DIS) ist es gelungen die Selbstheilung der VKB-Ruptur zu induzieren und somit das gerissene Kreuzband mit all seinen physiologischen Aspekten zu erhalten. Dadurch sollte eine deutlich schnellere Rehabilitation sowie ein besserer klinisches Resultat erreicht werden.
Methodik: In einer prospektiven Studie an bis dato 50 Patienten evaluierten wir den Rehabilitationserfolg nach DIS bei akuter VKB Ruptur. Die Rehabilitation erfolgte nach einem standardisierten Schema. Bei 38 Patienten mit zusätzlicher Meniskusnaht erfolgte der Beginn des Kraftaufbau in der dritten Woche und die Vollbelastung ab der sechsten Woche nach OP.
Die Evaluation der Kniefunktion erfolgte mittels Hop-Test. Bei jedem der 4 Teste wurden die Ergebnisse im Seitenvergleich direkt erfasst. Singel-Hop/Triple-Hop//Crossover-Hop wurden Zentimeter festgehalten, beim 6-m Timed-Hop die Sekunden. Aus den 2 Sprüngen pro Bein wurde jeweils der Mittelwert errechnet. Der Vergleich zum gesunden kontralateralen Knie ergibt den Limb symmetry Index. Die Maximalkraft wurde mittels Legpress (3Rep/Max) erfasst. Der Test wurde ab 90% als positiv gewertet. Des weiteren wurde die a-p Translation im Vergleich zur Gegenseite, der Tegner score, die subjektive Zufriedenheit mittels VAS (0-10) sowie die Rerupturrate, evaluiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bisher wurden 50 Patienten (18 Frauen / 32 Männer) in die Studie eingeschlossen. Das Durchschnittsalter betrug 25,4 Jahre (18-49). Die Testung erfolgte im Durchschnitt in der 20 Woche (13-28) postoperativ. Der Limb symetry Index lag im Durchschnitt bei 92 % (67%-111%). Bei 7 Patienten zeigte ich eine ungenügende Funktion. Diese Patienten wurde nochmals einer Trainingserie zugeführt. Es zeigte sich nach 12 Monaten ein Unterschied in der a-p Translation im Vergleich zur gesunden Gegenseite von 2,2 mm (-3 mm – +4 mm). Der Tegner Score lag anamnestisch vor VKB Ruptur bei 5,9 (4-10), zum Zeitpunkt der Testung bei 5,6 (4-9). Die Patientenzufriedenheit betrug im Durchschnitt 9,7 (9-10). Im Verlauf der folgenden 6 Monate kam es bei 4 Patienten zu traumatischen Rerupturen.
Unsere Ergebnisse zeigen, dass bei Erhalt des Vorderen Kreuzbandes die Rehabilitation sicher und deutlich schneller durchgeführt werden kann. Das erreichen des vor Ruptur bestandenen Sportlevels ist im hohen Masse möglich. Bei gleichem sportlichen Anspruch besteht keine höhere Rerupturrate als im Vergleich zur Standard VKB Plastik.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-1310
Korrelation quantitativer und qualitativer kernspintomographischer Beurteilung des Regenerats nach autologer Chondrozytentransplantation mit Periostlappenplastik (ACT-P) am Kniegelenk mit der sportlichen Aktivität im Langzeitverlauf
Fragestellung: Diese Langzeituntersuchung prüft den Zusammenhang zwischen Sportaktivität nach ACT-P am Kniegelenk und der in MR-Bildgebung untersuchten Ultrastruktur und Morphologie des Gelenkknorpels.
Methodik: 86 Patienten, die sich im Zeitraum von 1997-2001 einer ACT-P zur Therapie lokalisierter Knorpeldefekte am Kniegelenk unterzogen, wurden 11 Jahre postoperativ zur Nachuntersuchung eingeladen. Die klinische Evaluation umfasste Fragebögen zur Bestimmung von Sportaktivität und des Sportniveaus auf einer Skala von freizeitmäßig (=1) bis hochleistungsmäßig (=4). MR-tomographisch erfolgten qualitative (MOCART-Score) und quantitative (T2-Mapping) Erhebungen des Knorpelstatus des betroffenen Kniegelenks. Hierbei wurden T2-Relaxationszeiten im Bereich von Transplantat, angrenzendem (= Schnittstelle) und umgebendem Knorpel sowie gesundem Referenzknorpel gemessen. Statistische Analyse erfolgte mittels T-Tests und der Rangkorrelation (r) nach Spearman.
Ergebnisse: 70 Patienten (25 weibliche, 45 männliche; 33,3 ±10,2 Jahre, 81 % Follow-up) mit durchschnittlich 1,17 behandelten Knorpeldefekten und einer durchschnittlichen Defektgröße von 6,5 ±4,0 cm² wurden 10,9 ±1,1 Jahre nach o.g. Eingriff nachuntersucht. 97,1 % der Patienten gaben an mit 1,8 ±1,6 Einheiten bzw. 3,0 ±2,9 Stunden pro Woche sportlich aktiv zu sein. Präoperative Sportfrequenz (2,4 ± 1,9 Einheiten) und Aktivitätsdauer (5,4 ±5,4 Stunden) waren nicht-signifikant (p=0,05) bzw. signifikant (p<0,01) höher ausgefallen. Die Anzahl unterschiedlicher Sportaktivitäten nahm von 3,4 ±3,6 prä- auf 3,0 ±2,7 postoperativ ab (p=0,31). Ein im Laufe des Lebens erreichtes wettkampfmäßiges (1,7 ±1,0) Sportniveau fiel im Jahr vor der Operation und im Anschluss auf ein freizeitmäßiges Sportniveau (1,3 ±1,0 bzw. 1,0 ±0,6; jeweils p<0,01) mit einem weiteren signifikanten Abfall von prä- auf postoperativ (p=0,01). Das aktuelle Sportniveau korrelierte negativ mit dem Vorhandensein eines Knochenmarködems (r =-0,32; p=0,01), ebenso die aktuelle Sportfrequenz (r=-0,26; p=0,047). Eine signifikante Korrelation mit dem Gesamt-MOCART-Score (44,9 ±23,6) bestand nicht. Eine Subgruppenanalyse des MOCART-Score ergab jedoch signifikante Korrelationen von Füllung (r = 0,28; p = 0,03), Integration (r =0,25; p=0,049) und Struktur (r=-0,27; p=0,04) der Transplantatzone mit dem aktuellen Sportniveau. Es zeigte sich keine signifikante Korrelation zwischen T2-Relaxationszeites der vermessenen Knorpelabschnitte und Faktoren der Sportaktivität.
Schlussfolgerung: 11 Jahre nach ACT-P zeigt sich trotz Rückgang der Sportaktivitäts-Scores eine Wiederkehr zu sportlichen Aktivitäten ähnlich des präoperativen Niveaus. Es besteht kein Zusammenhang zwischen Sportaktivität und Ultrastruktur oder Morphologie des Knorpelzelltransplantats in der Langzeituntersuchung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI20-621
