by G. H. | Jul 30, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Neue Biomarker in der Differentialdiagnostik der periprothetischen Infektion: TNF-a und IL-10
Randau T, Koob S, Wimmer MD, Friedrich M, Stoffel-Wagner B, Wirtz DC, Gravius S
Fragestellung: Die schmerzhafte Endoprothese stellt in der Revisionsendoprothetik ein komplexes Symptom dar, und die korrekte Differentialdiagnostik ist entscheidend für die weitere Behandlung und das klinische Outcome der Patienten. Insbesondere die Differenzierung zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Ursachen des Prothesenversagens ist höchst relevant, und stellt weiterhin ein Problem dar. Die Routinediagnostik schliesst neben der Blut- und Punktatanalyse eine invasive Probengewinnung für Pathologie und Mikrobiologie ein, und dennoch kann in manchen Fällen bis zuletzt die definitive Diagnose einer periprothetischen Infektion nicht gesichert werden.
Neue Marker wie Interleukin-6 und Lipopolysacharid-bindendes Protein haben in jüngster Vergangenheit Potential als Biomarker zugesprochen bekommen. In der vorliegenden Untersuchung überprüfen wir nun die serologischen Marker IL-10 und TNF-alpha auf ihre Sensitivität und Spezifität hin.
Methodik: Es wurden insgesamt 120 Patienten mit schmerzhaften Knie- und Hüftprothesen mit Indikation zur operativen Revision in die prospektive diagnostische Studie eingeschlossen. Abhängig von der Routine-Diagnostik (Klin. Befund, Entzündungslabor mit CRP und Blutbild, Gelenkpunktion, mikrobiologische und histopathologische Proben) und dem klin. Verlauf wurde bei den Patienten die Diagnose einer Protheseninfektion (PJI), einer aseptischen Lockerung (AL), oder einer sonst. Komplikation ohne Infekt und ohne Lockerung (Cont) gestellt.
Aus dem asserviertem präoperativen Serum wurde das IL-10, und TNF-alpha bestimmt, und statistisch auf die Wertigket zur Differenzierung zwischen Infekt und nicht-Infekt hin untersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Sowohl IL-10 als auch TNF alpha zeigten statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen PJI und AL und PJI und Cont, nicht aber zwischen AL und Cont. Zur Beurteilung der Diskriminierungsfähigkeit zwischen infektiösen und nicht-infektiösen Revisionsursachen (PJI vs. non-PJI) wurde die Area under the curve (AUC) der ROC-Kurven herangezogen.
TNF-a zeigte mit einer AUC von 0.77 eine sehr gute Diskriminierungsfähigkeit zwischen den beiden Gruppen. Bei einem cut-off von >7.3 ng lag die Sensitivität bei knapp 80% bei einer Spezifität von 53%. Die Spezifität stieg auf 90% bei einem cut-off von >10 ng, bei immerhin 55% Sensitivität.
IL-10 war weniger nützlich. Die AUC betrug 0.60, und die Sensitivität und Spezifität etwa 60% bei einem cut-off von 2.3 ng.
Zusammenfassend haben wir festgestellt, das TNF-a, nicht aber IL-10 im Serum als Biomarker ähnlich gut wie IL-6 im Serum geeignet ist, um eine PJI zu detektieren, und den konventionellen Tests wie CRP und WBC damit überlegen ist. TNF-a und IL-6 sind in ihrer Regulation eng gekoppelt. In wie weit eine weitere Verbesserung der Diagnostik mittels eines Scorings oder einer gewichteten Wertung möglich ist, bleibt noch zu prüfen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-518
doi: 10.3205/14dkou427 , urn:nbn:de:0183-14dkou4271
Published: October 13, 2014
© 2014 Randau et al.
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by G. H. | Jul 30, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Lappenplastiken zur Weichteil-Defektdeckung bei Endoprothesen, Arthrodesen und Osteosynthesen am Knie
Suda A, Cieslik A, Grützner PA, Heppert V
Fragestellung: Bis zu 5% der Patienten nach Knietotalendoprothese zeigen Wundheilungsstörungen, manche davon auch mit Implantatinfektion. In der Revisionsendoprothetik steigt diese Rate auf bis zu 20%. Das Infektionsrisiko steigt mit Begleiterkrankungen wie Diabetes oder pAVK. Die Wahl des Hautschnittes und die Operationsdauer sind zusätzliche Risikofaktoren. Für multimorbide Patienten stellt die sehr belastenden Ausbauoperation bei Weichteildefekten am Knie oft keine Behandlungsoption dar. Somit müssen andere Konzepte gefunden werden.
In dieser Studie präsentieren wir unsere Ergebnisse mit Lappenplastiken zur Defektdeckung von Weichteildefekten nach Endoprothesen, Arthrodesen und Osteosynthesen am Knie.
Methodik: Zwischen 9/07 und 12/11 wurden 25 Patienten (26 Kniee) mit Weichteildefekten am Knie mit fasziokutanen Lappen, Muskellappen oder freien Lappen behandelt. Wir untersuchten diese Patienten retrospektiv hinsichtlich Behandlungserfolg, Nebenerkrankungen, Komplikationen und Revisionsopertaionen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Follow-up war 37 Monate (13 bis 61) und das mittlere Patientenalter betrug 72 Jahre (46 bis 85). 22 Patienten hatten relevante Vorerkrankungen, 12 Patienten hatten drei oder mehr. 15 Patienten erhielten eine Knietotalendoprothese, neun eine Arthrodese und 2 eine Osteosynthese vor der Entwicklung des Weichteildefektes.
Die Deckung erfolgte mit 39 Lappen (27 Muskellappen, sieben fasziokutanen Lappen und fünf freien Lappen). 16 Patienten erhielten einen Lappen, sechs Patienten zwei Lappen, ein Patient drei und zwei Patienten vier Lappen.
Patienten mit mehr als drei Vorerkrankungen zeigten ein höheres Komplikationsrisiko nach dem Eingriff. 15 Patienten zeigten beim letzten Follow-up keine Infektion. Fünf Patienten erhielten eine Kniearthrodese, zwei eine Dauerfisletanlage und drei Patienten mussten bei persistierender Infektion am Oberschenkel amputiert werden.
Die Amputation konnte in 22 Fällen verhindert werden (85%). Bei 12 Patienten konnte der Implantaterhalt mit einem Muskellappen erfolgen, sechs Patienten erhielten eine Arthrodese, blieben aber infektfrei.
Der Gastrocnemiuslappen zeigte gute Ergebnisse bei der Behandlung der Weichteildefekte am Knie nach Endoprothese oder Arthrodese. Diese Behandlungsoption kann durchgeführt werden, wenn weitere Revisopnsoperationen am Implantat nicht indiziert sind.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-508
doi: 10.3205/14dkou426 , urn:nbn:de:0183-14dkou4262
Published: October 13, 2014
© 2014 Suda et al.
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by G. H. | Jul 30, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Das chronische Kniegelenk-Empyem nach VKB-Ersatzplastik, Infektberuhigung und Transplantaterhalt?
Hedke J, Borrée M, Grimme C, Schoop R, Gerlach UJ
Fragestellung: Kniegelenk-Infekte nach arthroskopischer VKB-Ersatzplastik sind eine seltene Komplikation. Ohne korrekte Behandlung mit chronifizierter Infektion führt das Empyem zur Gelenkzerstörung. Das Behandlungsziel ist die dauerhafte Infektberuhigung. In unserem Hause erfolgt die Therapie des chronisch Empyems nach VKB-Ersatzplastik mit Arthrotomie, radikalen Debridement des Gelenkes mit Synovialektomie und der tibialen und femoralen Bohrkanäle mit Entfernung von VKB-Ersatplastiken und Einlage lokaler Antibiotikum-Träger (Vlies). Anschließend erfolgt die intensive physiotherapeutische Übungsbehandlung mit Wechsellagerung.
Ist bei Infektberuhigung nach Synovialektomie und Entfernung des VKB-Ersatzes eine gute Funktion des KG mit akzeptabler Stabilität zu erzielen?
Methodik: Von 01.07.2008 bis 31.12.2012 erfolgte die einzeitige operative Behandlung bei insgesamt 18 Patienten. Altersdurchschnitt lag bei 33 Jahren. 13 männl. sowie 6 weibl. Patienten wurden erfasst. Das Patientenkollektiv wurde im Hinblick auf Anzahl der Vor-Operationen, Dauer der Vorbehandlung, Keimspektrum, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Implantat-Erhalt und funktionelles Ergebnis (Bewegungsausmaß) untersucht.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Anzahl der Voroperationen lag im ø bei 3 (1-12) vor Aufnahme. Re-Operationen bei ausbleibender Infektberuhigung mussten bei insgesamt 2 Patienten durchgeführt werden. Die VKB-Ersatzplastik konnte bei keinem Patienten erhalten werden. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei uns betrug 24 Tage (12-41). Das durchschnittliche erreichte Bewegungsausmaß betrug 0-5-90°. Eine Arthrodese des Kniegelenkes bei Gelenkdestruktion musste bei 2 Patienten durchgeführt werden.
Die einzeitige Behandlung durch Arthrotomie mit Debridement und Entfernung ist ein geeignetes Verfahren zur Behandlung des chronischen Infektes nach VKB-Ersatzplastik. Eine Infektberuhigung kann durch das 1-einzeitige Vorgehen mit Entfernung der Implantate erreicht werden. Das konsequente und radikale operative Vorgehen ist entscheidend für den Behandlungserfolg. Ebenso die Resistogramm-gerechte antibiotische Therapie bei positiven Keimnachweis.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1343
doi: 10.3205/14dkou425 , urn:nbn:de:0183-14dkou4251
Published: October 13, 2014
© 2014 Hedke et al.
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by G. H. | Jul 23, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Therapie des postoperativen Kniegelenksinfektes nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
Otchwemah R, Tjardes T, Fabian T, Mattner F, Bouillon B, Shafizadeh S
Fragestellung: Die Kniegelenksinfektion ist eine seltene Komplikation nach Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes (LCA). Bei den Betroffenen ist die langfristige Gelenkstabilität und Funktion gefährdet. Besonders in dem üblicherweise jungen und aktiven Patientenkollektiv von LCA- Rekonstruktionen muss dies als problematisch eingeschätzt werden. Bisher sind keine umfassenden Therapieleitlinien veröffentlicht worden. In dieser Arbeit stellen wir unser Therapiekonzept, das Erregerspektrum sowie das klinische Outcome bei Kniegelenksinfektionen nach LCA Rekonstruktionen vor.
Methodik: Untersucht wurden 41 konsekutive Patienten mit Kniegelenksinfekten nach vorderem Kreuzbandersatz, die von 2010 bis 2012 behandelt wurden. Bei allen Patienten erfolgte am Aufnahmetag eine infektspezifische Anamnese und eine klinische Befunderhebung, sowie eine Kniegelenkpunktion einschließlich mikrobiologischer Untersuchung. Innerhalb von <24h wurde eine arthroskopische Kniegelenkspülung mit intraoperativer Probenentnahme durchgeführt und eine kalkulierte antibiotische Therapie begonnen. Standardisiert erfolgten im Verlauf zwei weitere Spülungen. Sofern erforderlich wurde die antibiotische Therapie entsprechend der mikrobiologischen Ergebnisse angepasst. Sämtliche klinische und laborchemische Verlaufsbefunde, Erreger und Resistenzen sowie das Antibiotikaregime wurden dokumentiert und 6 Monate postoperativ erfolgte eine klinische Abschlussuntersuchung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der durchschnittliche Zeitraum zwischen vorderem Kreuzbandersatz und dem Auftreten von infektbezogenen Symptomen, die Anlass zur operativen Intervention gaben, betrug 14 (+/- 7,5) Tage. Bei 33/41 Patienten (80%) wurden Erreger nachgewiesen: 31x COST, 3x Staph. aureus, 5x gram negative Stämme, 1x Propionibacterium acnes. 7x kamen Mischinfektionen aus 2 verschiedenen Erregen zum Nachweis.
Zur antibiotischen Therapie wurden am häufigsten Chinolone verwendet. 13 Patienten erhielten eine Kombinationstherapie aus zwei verschiedenen Antibiotika. Bei 39 Patienten (95%) konnte mit dem o.g. Therapieregime eine Infektsanierung erzielt werden. Ein Infektrezidiv trat bei 2 Patienten auf. Diese wurden durch erneute Behandlung entsprechend dem o.g. Konzept erfolgreich therapiert. Bei einem durchschnittlichen postoperativen Beobachtungszeitraum von 10 Monaten konnten 38/41 Patienten (93%) eine freie und stabile Gelenksituation erlangen.
Das vorgestellte Therapiekonzept, das im Wesentlichen aus arthroskopischen Gelenkspülungen sowie einer Erreger-spezifischen Antiinfektivagabe besteht, ermöglicht eine effektive Infektsanierung unter Erhalt der Gelenkfunktion. Dennoch kann es trotz zeitgerecht eingeleiteter Therapiemaßnahmen zu Infektrezidiven und einem Infekt-assoziierten Transplantatversagen mit wiederkehrender Knieinstabilität kommen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1477
doi: 10.3205/14dkou424 , urn:nbn:de:0183-14dkou4247
Published: October 13, 2014
© 2014 Otchwemah et al.
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by G. H. | Jul 16, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
MRSA/MRSE Implantat assoziierte Infektionen und/oder chronische Osteitis. Einfluss auf die Therapiedauer durch Daptomycin versus anderer Antibiotika
von Stein T
Fragestellung: Es wurden Patienten mit chronischer Osteitis bzw. chronischem Implantat assoziiertem Infekt (Endoprothese, Osteosynthese) durch MRSA/MRSE hinsichtlich der begleitenden Antibiotikumtherapie und ihrer Auswirkungen untersucht.
Hat die adjuvante Gabe von Daptomycin im Vergleich zu anderen testgerechten Antibiotika einen Einfluß auf die Anzahl der Operationen bzw. die Dauer der Therapie.
Methodik: Alle Osteitiden und Implantat assoziierten Infektionen (einschl. Endoprothesen) mit positiver, intraoperativ entnommener Mikrobiologie für MRSA oder MRSE vom 01.01.2008 bis 5/ 2011 wurden untersucht. Patienten mit zusätzlichen offenen Wunden oder bleibenden Kathetern bzw. Tracheostomata wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden nach dem gleichen Therapiekonzept behandelt, lediglich die Wahl des Antibiotikums war unterschiedlich, abhängig vom Resistenzmuster, dem Allgemeinzustand der Patienten und der Bioverfügbarkeit (z.B. i.v./oral). Es ergaben sich 2 nahezu gleich große Gruppen (Vanco + Rifa, Linezolid +_ Rifa, Tigacyl, Clindamycin, Moxifloxacin, Levofloxacin n=40 und Daptomycin n=37).
Bei allen Patienten, MRSA (14), MRSE (63), handelte es sich um einen Chronischen Infekt (>4 Wochen).
Es erfolgte jeweils ein erstes Debridement mit Entnahme von mind. 5 Proben für die Mikrobiologie und ggf. meist bereits die Entfernung des Implantates, spätestens jedoch bei der 2. Revision. Bei entsprechender knöcherner Destruktion erfolgte frühzeitig (2./3. Eingriff) eine Segmentresektion im Sinne einer Verkürzungsosteotomie und/oder Segmenttransport bzw. Kallusdistraktion.
Nach Erhalt des Resistenzmusters, nach 24-48h, folgte die testgerechte, systemische begleitende Antibiotikum-Therapie.
Das Etappendebridement wurde alle 4-7 Tage, mit jeweiliger lokaler testgerechter Antibiotikumeinlage und Vakuumtherapie, durchgeführt. Bei negativer intraoperativer Mikrobiologie erfolgte im nächsten Eingriff der sekundäre Wundverschluss (ggf. mit Reimplantation) oder die plastische Deckung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den mit Daptomycin behandelten Patienten waren im Schnitt 4,24 Operationen notwendig, einschließlich des sekundären Wundverschlusses, in der anderen Gruppe 5,58. Der Unterschied war hoch signifikant ( P<0,005). Es traten in beiden Gruppen keine wesentlichen Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen auf.
Die Krankheitsbilder waren in beiden Gruppen ebenso vergleichbar, wie die Geschlechtsverteilung, das Alter und der ASA-Score.
Es zeigt sich eine deutl. Tendenz, dass die adjuvante Therapie mit Daptomycin schneller zu einer negativen Mikrobologie führt und somit weniger Eingriffe notwendig sind. Prospektive Studien mit größeren Patientenzahlen, vergleichbaren Krankheitsbildern und Therapieregimen, möglichst als Multi-Zenter-Studien, wären wünschenswert. Die Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten. Um die Dauer des Klinikaufenthaltes zu untersuchen, müssen u.a. plastisch-mikrochirurgische Verfahren wegen der langen postop. Liegezeit ausgeschlossen, bzw. gesondert berücksichtigt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1194
doi: 10.3205/14dkou421 , urn:nbn:de:0183-14dkou4211
Published: October 13, 2014
© 2014 von Stein.
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by G. H. | Jul 16, 2018 | Fuß, Knie + Endoprothetik, News
Retrospektive Untersuchung der Ausbeute einer 14-Tage Inkubation von Gewebebiopsien bei orthopädischen Implantat-assoziierten Infekten
Wahl P, Schwotzer N, Fracheboud D, Gautier E, Chuard C
Fragestellung: Mikrobiologische Kulturen bleiben von größter Wichtigkeit in der Infektdiagnostik. Eine Verlängerung der Inkubationsperiode und eine Erhöhung der Anzahl Proben wurden vorgeschlagen, um die langsam wachsenden, wenig virulenten Bakterien bei orthopädischen Implantat-assoziierten Infekten besser identifizieren zu können. In dieser Studie wurde die Ausbeute einer 14-Tage Inkubation von Gewebebiopsien aus einer allgemeinen Orthopädie und Unfallchirurgie untersucht.
Methodik: Retrospektive Untersuchung einer zwischen August 2009 und März 2012 prospektiv gesammelten Kohorte von Fällen von Revisionseingriffen in der Orthopädie und Unfallchirurgie eines einzigen Krankenhauses, wo Gewebebiopsien für mikrobiologische Untersuchung entnommen wurden. Nur die erste Revision wurde berücksichtigt um ein Verzerren der Resultate durch wiederholte Operationen bei aggressiven schnell wachsenden Bakterien zu vermeiden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt wurden 499 Gewebebiopsien bei 117 Fällen entnommen. Bakterien konnten in den Kulturen von mindestens einer Probe in 70 Fällen (60%) identifiziert werden. Davon wurden 58 (83%) als Infekt klassifiziert und 12 (17%) als Kontamination angesehen. Der Medianwert der Dauer bis Kulturnachweis war 1 Tag (Spannweite 1–10) bei Infektionen, und 6 Tage (Spannweite 1–11) bei den Kontaminationsfällen. Im Falle einer Infektion waren die Kulturen bei 56 Fällen (97%) positiv innert 7 Tagen. In dieser Studie konnte ein Vorteil für eine Inkubation der Kulturen bis zu 7 Tage nachgewiesen werden, aber nicht darüber hinaus. Obwohl eine weitere Verlängerung der Inkubation in besonderen Situationen von Nutzen sein könnte, insb. wenn die Prävalenz von langsam wachsenden Bakterien und Anaerobiern hoch ist, scheint dies in einer allgemeinen Orthopädie und Unfallchirurgie nicht der Fall zu sein.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-609
doi: 10.3205/14dkou420 , urn:nbn:de:0183-14dkou4202
Published: October 13, 2014
© 2014 Wahl et al.
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