by G. H. | Mai 29, 2018 | Fuß, Knie + Endoprothetik, News
On Table Decision – Vorstellung eines neuartigen Behandlungsalgorithmus zur differenzierten Therapie der medialen Schenkelhalsfraktur beim alten Patienten
Hartel M, Fensky F, Stiel N, Rueger JM, Großterlinden L
Fragestellung: Die mediale Schenkelhalsfraktur ist die häufigste Fraktur des alten Menschen. Trotz der hohen Fallzahl und Relevanz für die alltägliche Praxis besteht in der internationalen Literatur bisher Uneinigkeit darüber, ob standardmässig der Osteosynthese oder einer Hemiprothese der Vorzug gegeben werden sollte. Laut Studienlage zeigen sich beim Einsatz von modernen zementierten, modularen Prothesensystemen überlegene und reproduzierbare funktionelle Ergebnisse mit niedrigen Revisionsraten im Vergleich zur Osteosynthese.
Die großen Vorteile der Osteosynthese bestehen im Erhalt des Hüftkopfes, einer signifikant kürzeren OP-Zeit, einhergehend mit einer deutlich geringeren Invasivität, einem geringerem Blutverlust und einer in der Literatur angedeuteten geringeren Akutmortalität. Ein neuartiger Behandlungsalgorithmus (OTD-Algorithmus) wurde basierend auf der aktuellen Evidenz entwickelt, um den Patienten eine differenzierte, möglichst minimalinvasive Behandlung anzubieten mit dem gleichzeitigen Ziel die Revisionsraten niedrig zu halten.
Methodik: Nach Durchführung einer eingehenden Literaturrecherche wurde der klinische Behandlungspfad wie folgt umgestellt:
- Umstellung der Standard-Osteosynthesetechnik von einer 3-kanülerte Schrauben-Technik auf eine winkelstabile proximale Femurplatte mit bis zu vier Schenkelhals-Teleskopschrauben
- Für Fälle die eine Hemiarthroplastie benötigen, wurde von einem anterolateralen Zugang nun standardmässig auf einen minimalinvasiven direkten anterioren Zugang (DAA) gewechselt
- Unter Verwendung eines speziellen Extensionstisches wurde eine Lagerungstechnik entwickelt, welche ohne weitere Umlagerungsmassnahmen sowohl eine Osteosynthese über einen Subvastuszugang als auch eine Prothesenimplantation über einen DAA erlaubt.
- Die definitive Entscheidung, welches OP-Verfahren gewählt wird, fällt im OP (On Table Decision – OTD) nach geschlossener Reposition der Fraktur beim Patienten in Narkose.
- Das Outcome laut Evidenz gesichert beeinflussende Parameter wie die Zeit zur OP und Co-Morbiditäten fliessen hierbei in die Entscheidungsfindung mit ein.
Entsprechend versorgte Patienten werden nach einem prospektiven Studienprotokoll verfolgt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Ein neuartiger, evidenzbasierter Behandlungsalgorithmus mit Entscheidungsfindung im Operationssaal „On Table Decision“ wurde für die Versorgung medialer Schenkelhalsfrakturen beim Patienten ab 65 Jahren entwickelt. Hypothetisch werden durch den OTD-Algorithmus eine geringere Komplikationsrate, geringere Liegezeiten und geringere Mortalität postuliert. Prospektiv erhobene erste Resultate werden präsentiert.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI55-427
doi: 10.3205/14dkou399 , urn:nbn:de:0183-14dkou3994
Published: October 13, 2014
© 2014 Hartel et al.
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by G. H. | Mai 29, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Multizenterstudie zur Erfassung der klinischen Langzeitergebnisse nach operativer Versorgung von Tibiakopfluxationsfrakturen vom Typ Moore V
Weber A, Heinzmann J, Meyer C, Wirbel R
Fragestellung: Tibiakopfluxationsfrakturen (TKL) vom Typ Moore V sind seltene Verletzungen, führen aber häufig auch nach adäquater operativer Stabilisierung mit winkelstabilen Implantaten zu erheblichen funktionellen Einbussen und subjektiven Beschwerden der Patienten. Die langfristige Beeinträchtigung der Lebensqualität bzw. die subjektive Zufriedenheit bei Patienten mit TKL vom Typ Moore V sollen anhand von PROMs (Patient Related Outcome Measurements) analysiert werden.
Methodik: In einer multizentrischen retrospektiven Kohortenstudie wurden an drei beteiligten Kliniken von 2002 bis 2012 insgesamt 38 Patienten mit einer Tibiakopfluxationsfraktur vom Typ Moore V operativ versorgt. Bis auf einen Patienten, bei dem nur eine laterale Platte zur Anwendung kam, wurden jeweils medial und lateral angelegte winkelstabile Plattenosteosynthesen zur Stabilisierung verwendet. Ein künstlicher oder autologer Knochenersatz wurde bei 28 Patienten verwendet. Ein Follow-up von im Mittel 8,2 (1,5-12,5) Jahren war bei 35 Patienten (26 Männer, 9 Frauen, mittleres Alter 52 Jahre) möglich. Durch einen Fragebogen wurden folgende Parameter erhoben: Knee Society Score (KSS), Schmerzen (VAS), der Oxford Knee Score (OKS) sowie das IKDC-Formblatt (International Knee Ducumentation Comitee). In der radiologischen Auswertung der durchschnittlich postoperativ nach 3,5 Jahren durchgeführten Aufnahmen wurden die Arthroseentwicklung (nach Kellgren) und der Korrekturverlust erfasst.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 4 der 35 Patienten (11,4%) musste nach durchschnittlich 24 (12-44) Monaten das betroffene Knie durch eine Endoprothese ersetzt werden. Nur 5 von 35 Patienten (14,2%) hatten eine ähnliche Funktion wie vor dem Unfall, sportliche Tätigkeiten waren bei 34 Patienten (97%) eingeschränkt. Es zeigte sich eine Tendenz zu weniger belastenden Sportarten wie Schwimmen und Radfahren. Nur ein Patient (2,8%) war uneingeschränkt belastbar. 25 Patienten (71%) berichteten über leichte bis mäßige regelmäßige Schmerzen, 5 Patienten (14,2%) über starke Schmerzen. Bei 10 Patienten (28,5%) war die Aufnahme der bisherigen beruflichen Tätigkeit nicht mehr möglich, 6 Patienten (17%) mussten berentet werden. Arthrotische Veränderungen fanden sich bei 32 Patienten (91%), Korrekturverluste bzw. Achsfehlstellungen (Varus / Valgus >10°) fanden sich bei12 Patienten (34%). Es fand sich keine Korrelation der Ergebnisse mit dem Alter oder dem Geschlecht der Patienten. Bei Betrachtung aller Parameter wurde die Lebensqualität durch die TKL auf 44% ihres Ausgangswertes eingeschätzt.
Tibiakopfluxationsfrakturen vom Typ Moore V sind schwere Verletzungen; sie führen trotz adäquater operativer Stabilisierung und tolerablem primärem Röntgenergebnis dennoch häufig zu einer posttraumatischen Arthrose mit erheblichen Beeinträchtigungen der Alltagsaktivitäten, der sportlichen Betätigung und der Lebensqualität.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI55-1363
doi: 10.3205/14dkou397 , urn:nbn:de:0183-14dkou3977
Published: October 13, 2014
© 2014 Weber et al.
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by G. H. | Apr 15, 2018 | Fuß, Hand, Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News, Rheumatologie + Osteoporose
Können septische Arthritiden mit Hilfe eines Urinstreifentests diagnostiziert werden?
Omar M, Ettinger M, Reichling M, Petri M, Guenther D, Lichtinghagen R, Jagodzinski M, Krettek C
Fragestellung: Die frühzeitige Erkennung von septischen Arthritiden hat aufgrund ihrer hohen Morbidität und Mortalität eine besondere Bedeutung. Die Unterscheidung von anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen wie z.B. Gicht, Chondrokalzinose oder Rheuma gestaltet sich häufig schwierig.
Der Nachweis über positive Kulturen aus dem Gelenkerguss gelingt in 80% der Fälle, jedoch liegen die Ergebnisse frühestens nach 24 Stunden vor. Mit Hilfe der Synovialzellanalyse kann die Diagnose zwar sofort gesichert werden, allerdings ist das Verfahren aufgrund des hohen personellen und apparativen Aufwands nicht weit verbreitet.
Im Rahmen der vorliegenden Studie sollte ermittelt werden, ob die septische Arthritis mit Hilfe eines Urinstreifentests erkannt werden kann. Dieser ermöglicht die semiquantitative Bestimmung der Leukozytenesterase und Glukose im Gelenkpunktat. Leukozyteneserase ist ein Enzym, das von neutrophilen Granulozyten sezerniert wird und typischerweise bei entzündlichen Geschehen erhöht ist. Glukose dagegen ist aufgrund von bakteriellem Metabolisimus in septischen Punktaten reduziert.
Methodik: In einem einjährigen Zeitraum untersuchten wir 198 konsekutive Patienten mit atraumatischen Gelenkergüssen, die sich einer diagnostischen Gelenkpunktion unterzogen. In den Punktaten wurde die Konzentration der Leukozytenesterase und Glukose mit Hilfe des Urinstreifentests semiquantitativ erfasst. Zusätzlich wurden Kulturen aus dem Gelenkpunktat angelegt und eine Synovialzellanalyse durchgeführt. Anhand der Newman-Kriterien wurden die Punktate als septisch oder aseptisch klassifiziert.
Lag beim Urinstreifentest eine erhöhte Leukozytenesterase- und gleichzeitig reduzierte Glukosekonzentration vor, wurde der Test als positiv gewertet. Hierfür wurden Sensitivität, Spezifität, positiv und negativ prädiktiver Wert berechnet.
Um die Validität des Urinstreifentests zu überprüfen wurde das Ergebnis der semiquantitativen Leukozytenesterase- und Glukosemessung mit der absoluten Leukozytenzahl und Glukosekonzentration verglichen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von den 198 Patienten wurden 52 Patienten aus der Studie ausgeschlossen. Neunzehn Punktate (13%) waren septisch, 127 (87%) aseptisch. Die ermittelte Sensitivität betrug 89,5%, Spezifität 99,2%, positiv prädiktiver Wert 94,4% und der negativ prädiktive Wert 98,4%. Die semiquantitativen Leukozytenesterase- bzw. Glukosemessungen korrelierten mit den absoluten Leukozytenzahlen und. der absoluten Glukosekonzentration.
Die semiquantitative Bestimmung der Leukozytenesterase- und Glukosekonzentration ermöglicht somit eine einfache, kostengünstige und vor allem schnelle Möglichkeit, septische Arthritiden zu diagnostizieren und auszuschließen. Die diagnostische Wertigkeit ist vergleichbar mit der der Synovialzellanalyse, ist allerdings mit einem deutlich reduzierten Aufwand verbunden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-229
doi: 10.3205/14dkou380 , urn:nbn:de:0183-14dkou3803
Published: October 13, 2014
© 2014 Omar et al.
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by G. H. | Apr 3, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Welche Faktoren beeinflssen die Patientencompliance bei der Versorgung mit Gonarthroseorthesen?
Haensich C, Rüthning H, Schulz A
Fragestellung: Unloader-Orthesen stellen im Rahmen der symptomatischen Gonarthrosetherapie eine valide Behandlungsoption dar – sofern die Patienten die Orthese tragen. Betrug die Rate der Patienten, die die Behandlung mit einer entlastenden Orthese meist aufgrund des ausbleibenden Therapieerfolges und des schlechten Tragekomforts bis über 40%, so zeigen neuere Untersuchungen von Unloader-Orthesen der 2. Generation einen gute Schmerzreduktion und eine Abbruchrate von lediglich 15%.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war es die wesentlichen Parameter, zur aktiven Auswahl von Gonarthroseorthesen durch die Patienten beitragen zu erfassen.
Methodik: Im Rahmen einer prospektiven Multi-Center-Untersuchung in 14 deutschen Sanitätshäusern wurden die für die Auswahl einer Unloader-Orthese relevanten Kriterien der versorgten Patienten erfasst und anschließend ausgewertet. Insgesamt konnten 93 Patienten (Alter: 63,2 Jahre (mean), 79,57% mediale Gonarthrose, 20,43% laterale Gonarthrose, VAS-Schmerz (Skala 0-10), Baseline 6,85 (mean)) dokumentiert werden, denen aufgrund einer fachärztlichen Verordnung zwei verschiedene Gonarthrose Entlastungs-Orthesen zur Auswahl gegeben wurden. Die Patienten hatten Gelegenheit, beide Orthesen zu testen und entschieden sich im Anschluss daran für eine der beiden Orthesen und wurden vom Orthopädietechniker nach den ausschlaggebenden Gründen für die Selektion der Orthese anhand eines Fragebogens befragt.Zudem wurde der Gangschmerz vor und nach der Versorung abgefragt und dokumentiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die wesentlichen Gründe, die zur Auswahl der Orthese beigetragen haben, waren: Geringes Gewicht (61,29%), Tragekomfort (49,46%), einfaches Anlegen / Handling (51,32%) und eine unmittelbare Reduktion der Gonarthroseschmerzen bei 86,02% der Patienten. Hier wurde bereits 2-5 Minuten nach Anlegen der Orthese eine signifikante Reduktion des Gangschmerzen (p>0,05) beobachtet.
Die Ergebnisse zeigen, dass durch die Versorgung der Patienten mit einer vom Patienten akzeptierten entlastenden Gonarthrose-Orthese eine unmittelbare Reduktion des Gangschmerzes erreicht werden kann. Diese Schmerzreduktion und die vereinfachte Handhabung der Orthesen sind, verbunden mit einem akzeptablem bis gutem Tragekomfort, als Gründe für eine zufriedenstellende Patientencompliance zu sehen und die Basis für eine dauerhafte Verwendung von Entlastungsorthesen im Rahmen des fortlaufenden Gonarthrosetherapie.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1008
doi: 10.3205/14dkou376 , urn:nbn:de:0183-14dkou3765
Published: October 13, 2014
© 2014 Haensich et al.
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by G. H. | Apr 3, 2018 | Knie + Endoprothetik, News
Der Effekt der standardisierten konservativen Behandlung bei symptomatischer, mittelgradiger Gonarthrose 5-Jahres-Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung und eines systematischen Literaturreview
Spahn G, Klinger HM, Hofmann GO
Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Untersuchungen war es, den mittelfristigen Effekt einer standardisierten konservativen Gonarthrosebehandlung in Bezug auf das klinische Outcome, aber auch die Notwendigkeit einer Konversion zur Endoprothetik zu überprüfen und mit den Ergebnissen der Literatur zu vergleichen.
Methodik: Insgesamt 63 Patienten mit einer Gonarthrose Grad III wurden konservativ behandelt Sie nahmen an einem Patientenseminar Gonarthrose teil und erhielten zudem eine Informations-Broschüre. Weiterhin erfolgten zum Teil fakultative, auf die jeweilige Symptomatik und die Ansprüche des Patienten ausgerichtete Therapiemaßnahmen (Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie, Medikation oder Hilfsmittelversorgung). Anlässlich der Eingangsuntersuchung und zu den jährlichen Kontrollen führten die Patienten eine Selbsteinschätzung mit dem KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) durch.
Zum Stichtag 30.04.2013 zusätzlich Systematisches Review nach PRISMA Kriterien.
Ergebnisse: Zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung betrug der durchschnittliche KOOS 99,2 Punkte. Nach einem Jahr hatte sich die durchschnittliche Punktzahl auf 134,8 (95% KI 126,5-142,9) Punkte signifikant verbessert, p<0,001. Bereits zur Kontrolle nach 2 Jahren hatten die Patienten bereits wieder ein schlechteres Ergebnis. Der 2-Jahres-KOOS betrug 120,3 (95% KI 110,6-129,9) Punkte. Im Vergleich zur Eingangsuntersuchung war dies signifikant besser (p=0,020). Im 3. Jahr nach Behandlungsbeginn wurde im Vergleich zur Baseline nur noch ein tendenziell besseres Ergebnis mit einem KOOS von 115, 9 (95% KI 105,3-126,4) Punkten erreicht, p=0,258. Der KOOS zur 4-Jahreskontrolle betrug 93,2 (95% KI 82,9-103,6) Punkte. Dieser Wert unterschied sich nur tendenziell von dem der Eingangsuntersuchung (p=0,975). Im Vergleich mit dem Behandlungsbeginn hatten die Patienten nach 5 Jahren einen durchschnittlichen KOOS von 81,3 (95% KI 72,5-90,0) Punkten.
Bei 22 Patienten (34,9%) wurde innerhalb von Jahren nach Behandlungsbeginn eine Endoprothesenversorgung erforderlich. Die durchschnittliche Zeit bis zur erforderlichen Endoprothesenimplantation betrug 44,2 (95% KI 38,6-49,9) Monate.
Derzeit gibt es kaum Berichte über eine konservative Behandlung von mehr al 1 Jahr. In der Literatur und in unserer Untersuchung führt die konservative Gonarthrosebehandlung gemessen an einem etablierten Arthrose Score zu einer signifikanten Verbesserung von Random effects = 1,04 (95% CI = 0,7-1,4), p<0,001.
Schlussfolgerungen: Sofern Kontraindikationen für eine Gelenk-erhaltende operative Therapie (Arthroskopie, Umstellungsosteotomie) vorliegen, sollte als Alternative zur Endoprothese beim Gonarthrosepatienten eine intensive konservative Behandlung erfolgen. Allerdings ist der positive Effekt zeitlich auf 1-2 Jahre begrenzt. Ursachen für diese Limitierung der konservativen Behandlung sind einerseits die Irreversibilität der Erkrankung selbst aber andererseits auch Compliance und fehlende Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-216
doi: 10.3205/14dkou375 , urn:nbn:de:0183-14dkou3758
Published: October 13, 2014
© 2014 Spahn et al.
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by G. H. | Apr 3, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Aktueller Stand der Bisphosphonattherapie bei der Behandlung des transienten Knochenmarködems an Hüfte und Knie
Jentzsch R, Gatzka C, Pap G
Fragestellung: Zur Behandlung des transienten Knochenmarködems (KMÖ) sind sowohl operative Therapien (Anbohrung), konservative Maßnahmen (Entlastung) wie auch rein analgetische Maßnahmen beschrieben. Die i.v. Bisphosphonattherapie scheint eine vielversprechende alternative Behandlung darzustellen. Konkrete Indikationsgrenzen und Behandlungsstandards konnten jedoch bisher nur unzureichend definiert werden.
Ziel dieser Arbeit ist die Wirksamkeit der BP-Therapie bei der Behandlung des gelenknahen KMÖ im klinischen Alltag zu untersuchen und die aktuelle Datenlage zusammenfassend darzustellen.
Methodik: Es erfolgte eine retrospektive Fälleauswertung von 20 Patienten (10 Hüft- und 12 Kniegelenke, 8 Männer und 12 Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahren. Allen Patienten wurden eine Kurzinfusion mit 6 mg Ibandronat verabreicht. Im Abstand von jeweils 4 Wochen folgten zwei weitere Gaben. Zusätzlich wurde eine Teilbelastung an UA-GS für 6 Wochen empfohlen. Jeder Patient erhielt nach der initialen MRT Untersuchung jeweils nach 1, 3 und 6 Monaten eine Kontroll-MRT und wurde mittels Schmerzscores (VAS) und eines selbst erstellten RDL-Scores (RDL=Restrictions in daily life) klinisch nachuntersucht. Zusätzlich wurde eine Metaanalyse der aktuellen Datenlage durchgeführt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 14 Gelenken führte die BP-Therapie bereits innerhalb des 1 Monats zu einer deutlichen Befundverbesserung. Nach 1 Monat reduzierte sich der Schmerz dieser Gelenke von initial 6,29 P. auf 2,79 P., nach 3 Monaten auf 1,36 P. und nach 6 Monaten auf 0,79 P. auf der VAS. Die RDL verringerte sich von initial Ø 3,14 P. auf 1,5 P. nach 1 Monat, 0,71 P. nach 3 Monaten und 0,21 Punkten nach 6 Monaten. Analog dazu zeigte sich bei diesen 14/22 Gelenken eine deutliche Regredienz des initialen KMÖ in der MRT (patholog. Befund = 100%, nach 1 Monat Ø 82%, nach 3 Monaten Ø 32% und nach 6 Monaten nur noch Ø 14% des ursprünglichen Befundes). 8 von 22 Gelenken konnten nicht vollständig nachuntersucht werden (5 x Konversion zur OP, 2 x Abbruch der Therapie wegen Verdacht auf NW und 1 x Abbruch wegen mangelnder Compliance).
Die i.v. Ibandronat-Therapie bei MRT gesichertem gelenknahen Knochenmarködemen im Hüft- und Kniegelenksbereich stellt eine sehr effektive, nebenwirkungsarme und klinisch gut umsetzbare Therapie dar. Vor Durchführung einer i.v. BP-Therapie sollten strukturelle Läsionen (Achsfehler, Instabilitäten) im betroffenem Bereich ausgeschlossen bzw. identifiziert und behandelt werden. Da das gelenknahe KMÖ nicht selten als Vorstufe einer manifesten Hüftkopfnekrose im Hüft- und einer OD im Kniebereich auftritt, sind engmaschige MRT-Kontrollen bei ausbleibendem Heilungserfolg notwendig, um fulminante negative Verläufe frühzeitig unterbinden zu können.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI53-1447
doi: 10.3205/14dkou374 , urn:nbn:de:0183-14dkou3749
Published: October 13, 2014
© 2014 Jentzsch et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
