by G. H. | Mai 20, 2019 | Knie + Endoprothetik, News
Druckveränderungen im medialen und anterioren Kniegelenkkompartiment nach valgisierender Tibiakopfosteotomie sowie nach Implantation eines extraartikulären Absorbers im direkten Vergleich: Eine in vitro Studie
Bode G, Kloos F, Pestka JM, Ostermeier S, Südkamp NP, Niemeyer P, Christoph B
Fragestellung: Zu den kniegelenkserhaltenden Verfahren, welche biomechanisch die Überlastung des medialen Kompartimentes bei medialer Gonarthrose adressieren, gehören neben der medialen open-wedge Osteotomie (TKO) auch Techniken der extrakapsulären Druckabsorption. Die Effektivität der Lastverteilung vom medialen in das laterale Kompartiment ist wissenschaftlich belegt. Unklarheit besteht wie sich diese Verfahren biomechanisch auf den patellofemoralen Gelenkabschnitt auswirken. Ziel der vorliegenden biomechanischen in vitro Studie ist die Überprüfung des Einflusses medial entlastender Therapieverfahren auf die Druckverteilung im anterioren und medialen Kniegelenkskompartiment.
Methodik: Mittels zweier Tekscan Sensoren (K-Scan 4000) wurden Objektdrücke und Druckspitzen im anterioren und medialen Kompartiment bei sieben fresh-frozen humanen Kniegelenken während isokinetischer Bewegungszyklen von 120° Flexion bis 0° Extension im Kniegelenkskinemator gemessen. Nach Durchführung eines Nulldurchganges wurde der extrakapsulären Absorbers (Kinespring, Moximed Inc., Hayward, USA) implantiert. Anschließend erfolgte eine stufenweise, biplanare, mediale open-wedge Osteotomie mit 5, 10 und 15° Korrekturwinkel (TomoFix, Synthes, Solothurn, Schweiz) in drei separaten Messzyklen. Die statistische Analyse erfolgte mittels t-Test bei verbundenen Stichproben (SPSS Statistics, Version 21, IBM, USA). Ein p-Wert <0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Implantation des extrakapsulären Absorbers resultierte in einer signifikanten Reduktion von Objektdrücken und Druckspitzen des medialen Kompartimentes im Vergleich zum Nulldurchgang (0.09±0.02 vs. 0.06 ±0.03 mPA, p=0.00; 0.99 ±0.27 vs. 0.86 ±0.26 mPA, p=0.04). Die TKO reduzierte signifikant Objektdrücke und Druckspitzen im medialen Kompartiment (0.09 ±0.02 vs. 0.05 ±0.02 mPA, p=0.00; 0.99 ±0.27 mPA vs. 0.64 ±0.31 mPA; p=0.00). Im Vergleich beider Verfahren resultierte die TKO in signifikant geringeren Druckspitzen (0.64 ±0.31 mPA vs. 0.86 ±0.26 mPA, p=0.00).
Im anterioren Kompartiment führte die Implantation des Absorbers zu einer signifikanten Reduktion der Druckspitzen (2.22 ±1.18 vs. 1.80 ±1.18, p=0.00). Ein signifikanter Einfluss auf den Objektdruck bestand nicht. In der Osteotomiegruppe führte die Korrektur um 15° dagegen zu einer signifikanten Erhöhung des Objektdruckes (0.21±0.18 vs. 0.23±0.16, p<0.01). Ein signifikanter Anstieg der Druckspitzen im anterioren Kompartiment wurde nach 10° und 15° TKO (2.22 ±1.18 vs. 2.44 ±0.13, p=0.01) gemessen. Eine Korrektur um 5° hatte keinen signifikanten Einfluss auf Objekt- und Spitzendrücke.
Die Implantation eines extrakapsulären Absorbers als auch eine TKO ermöglichen eine signifikante Entlastung des medialen Kompartimentes. Geringe Korrekturwinkel sowie der extrakapsuläre Absorber haben keinen negativen Einfluss auf das anteriore Kompartiment, während es bei Korrekturen von mehr als 10° zu einer signifikanten höheren Druckbelastung des retropatellaren Knorpels kommt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-512
doi: 10.3205/14dkou541, urn:nbn:de:0183-14dkou5411
Published: October 13, 2014
© 2014 Bode et al.
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by G. H. | Mai 13, 2019 | Knie + Endoprothetik, News
Tibiofemorale Kontaktmechanik nach Unikompartmentellem Kniegelenkersatz
Heyse TJ, Tucker S, Rajak Y, Lipman J, Imhauser C, Westrich G
Fragestellung: Die Hauptursachen, die zur Revision von unikopartimentellem Gelenkersatz am Kniegelenk (UKA) führen, sind Lockerung der Komponenten und Fortschreiten der Arthrose im erhaltenen Gelenkanteil. Die Veränderungen der tibiofemoralen Kontaktmechanik nach UKA spielt bei diesen Prozessen eine wichtige Rolle, ist allerdings bisher noch nicht Gegenstand biomechanischer Studien gewesen.
Methodik: Elf Leichenknie wurden präpariert und in einem industriellen Roboter mit sechs Freiheitsgraden untersucht. Es wurde die Fersenkontaktphase des Ganges unter Applikation einer axialen Last von 200 N in Kombination mit einem Varus-Moment von 2,5 Nm bei 15° Flexion simuliert. Zugkräfte der Oberschenkelmuskulatur (Hamstrings und Quadrizeps) wurden ebenfalls simuliert. Die genaue Position von Femur, Tibia und Patella wurde über starr befestigte Marker erfasst. Eine zuvor durchgeführte Computertomographie erlaubte die Einordnung der Trajektorien in ein Koordinatensystem und die Berechnung der Kinematik. Sensoren erfassten den tibiofemoralen Kontaktdruck in beiden Kopartimenten vor und nach medialer UKA-Implantation.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im nativen Knie betrug der durchschnittliche Kontaktdruck 0.5 ±0.3 MPa medial und 0.4 ±0.3 MPa lateral. Nach UKA wurden im medialen Kompartiment 14-fach erhöhte Drücke gemessen (p=0.007), während der durchschnittliche Kontaktdruck im lateralen Kompartiment unverändert blieb. Im native Knie betrug die durchschnitttliche tibiofemorale Kontakfläche 653 ±65 mm2 medial und 334 ±83 mm2 lateral. Nach UKA verringerte sich die mediale Kontaktfläche um den Faktor 10 (p=0.001), während sich lateral erneut keine Änderungen ergaben (p=0.605).
Die tibiofemorale Kontaktmechanik insbesondere im medialen Kompartiment verändert sich dramatisch nach medialem UKA. Die konkave Anatomie aus Innenmeniskus und tibialem Knorpel wird durch ein flaches und viel steiferes Implantat ersetzt. Die Zunahme des medialen Kontaktdruckes resultiert wahrscheinlich aus der sich ergebenden erheblichen Reduktion der Kontaktfläche. Diese Daten mögen zum besseren Verständnis von Implantatlockerung, medialem Knieschmerz nach UKA und Fortschreiten der lateralen Arthrose beitragen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-485
doi: 10.3205/14dkou540, urn:nbn:de:0183-14dkou5401
Published: October 13, 2014
© 2014 Heyse et al.
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by G. H. | Mai 13, 2019 | Knie + Endoprothetik, News
Sensitivität der Knie-Kontaktkraft bei Veränderungen der kinematischen und anatomischen Parameter
Trepczynski A, Kutzner I, Bergmann G, Heller MO, Pfitzner T, Duda GN
Fragestellung: Der Langzeiterfolg einer Knieendoprothese hängt unter anderem von der intraoperativen Positionierung der Prothese ab. Diese sollte idealerweise nicht zu einer postoperativen Erhöhung der Kniebelastung führen. Dazu ist wichtig zu verstehen, welche anatomischen Parameter die Kniebelastung wesentlich beeinflussen. Mit Hilfe von instrumentierten Implantaten kann die Belastung in vivo bestimmt werden. In Kombination mit muskuloskeletalen Modellen können dann auch wesentliche Einflussfaktoren auf die Kniebelastung abgeschätzt werden. Ziel war es, die Sensitivität der tibiofemoralen (TF)-Kontaktkraft auf anatomische Variationen in einer Gruppe von Patienten mit telemetrischen Implantaten zu untersuchen.
Methodik: Die Kinematik und Kinetik des Gehens und Treppensteigens wurde bei 9 Patienten mit telemetrischen Knie-Implantaten [1] erfasst. Basierend auf CT Daten, patientenspezifischen muskuloskeletalen Modellen und funktionellen Methoden wurde die skelettale Kinematik erfasst [2] und die wirkenden Muskel- und Gelenkbelastungen bestimmt. Die Modelle wurden anhand der in vivo Kniekontaktkräfte validiert und dann in ihren Parametern im Rahmen der publizierten anatomischen Variationen der Prothesenposition verändert. Alle Kräfte wurden zum Körpergewicht (KG) der Patienten normalisiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die in vivo gemessene und die berechnete maximale TF-Kraft stimmten in ihrer Charakteristik sehr gut überein (rel. Fehler von 14±14% beim Gehen, 12±9% beim Treppenabsteigen). Für Winkeländerungen unter 2° hatte die medio-laterale Körperneigung, ausgedrückt durch die Beinachse (Sprung- bis Hüftgelenk) den größten Einfluss auf die max. TF-Kraft (0.13±0.06 KG/° beim Gehen, 0.17±0.08 KG/° beim Treppenabsteigen). Auch die Varus/Valgus-Ausrichtung beeinflusste die Belastung (0.04±0.03 KG/° beim Gehen, 0.07±0.05 KG/° beim Treppenabsteigen). Verschiebungen der Patella hatten insbesondere beim Treppenabstieg einen starken Einfluss (0.04±0.03 KG/mm M-L, 0.04±0.02 KG/mm A-P).
Die Analysen zeigen den Einfluss der Varus/Valgus Positionierung im Kniegelenk auf die postoperative mechanische Belastung des Gelenkes. Innerhalb eines Fensters von ± 2-4 Grad scheint die Belastung nicht wesentlich beeinflusst zu werden (Abbildung 1 [Abb. 1]), während außerhalb dieses Fensters die Belastung zum Teil patientenspezifisch deutlich zunimmt. Diese Daten könnten in Zukunft für die präoperative Planung und intraoperative Entscheidungsfindung genutzt werden.
Literatur
1.Heinlein B, Graichen F, Bender A, Rohlmann A, Bergmann G. Design, calibration and pre-clinical testing of an instrumented tibial tray. J Biomech. 2007;40 Suppl 1:S4-10. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2007.02.014
2.Trepczynski A, Kutzner I, Kornaropoulos E, Taylor WR, Duda GN, Bergmann G, Heller MO. Patellofemoral joint contact forces during activities with high knee flexion. J Orthop Res. 2012 Mar;30(3):408-15. DOI: 10.1002/jor.21540
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-1137
doi: 10.3205/14dkou539, urn:nbn:de:0183-14dkou5396
Published: October 13, 2014
© 2014 Trepczynski et al.
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by G. H. | Mai 13, 2019 | Knie + Endoprothetik, News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Gehen mit vermehrter Oberkörperseitneigung reduziert das externe Knieadduktionsmoment aber kann trotzdem die mediale Kniekontaktkraft erhöhen
Schwachmeyer V, Kutzner I, Trepczynski A, Heller M, Bergmann G
Fragestellung: Die Kniebelastung, besonders die mediale Kniekontaktkraft Fmed, ist ein entscheidender Einflussfaktor für das Auftreten und Fortschreiten von Arthrose. Das einfach zu berechnende externe Adduktionsmoment (EAM) wird häufig als indirekte Messgröße für Fmed beim Gehen verwendet. Die Spitzenwerte werden beim Gehen mit vermehrter Oberkörperseitneigung (Duchenne-Hinken) je nach Grad der Seitneigung um bis zu 65% reduziert [1]. Es bleibt jedoch unklar, ob diese Reduktion des EAM mit einer gleichzeitigen Reduktion von Fmed korreliert, da eine Erhöhung der resultierenden Kraft Fres oder deren axialer Komponente Fz einen Anstieg von Fmed bewirken würde. Ziel dieser Studie war es, die tatsächliche Kniebelastung beim Gehen mit Oberkörperseitneigung mit instrumentierten Implantaten zu messen.
Methodik: Vier Patienten (63-78 Jahre, Größe 174-176cm, Gewicht 68-98kg) mit instrumentierten Knieimplantaten (Innex, Zimmer, Winterthur, Switzerland) [2] gingen auf ebenem Boden mit normaler und erhöhter Oberkörperseitneigung. Fmed, die Kraftverteilung – sog. Medial Ratio (MR = 100*Fmed/Fz) – und Fres wurden aus den telemetrischen Daten berechnet. Mithilfe einer Bewegungsanalyse (VICON Metrics, Oxford, UK) und Bodenreaktionskräften (AMTI, Watertown, MA, USA) wurde die Oberkörperseitneigung quantifiziert sowie das EAM berechnet. Spearman Korrelationskoeffizienten wurden zwischen allen Parametern ermittelt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Oberkörperseitneigung wurde durchschnittlich um 9° (8 bis 10°) erhöht. Der Einfluss auf die internen Kräfte war während der ersten Hälfte des Gangzyklus am stärksten ausgeprägt. Bei allen Patienten wurde das EAM im Schnitt um 52% (-32 bis -90%), und die MR um -17% (-16% bis -19%) reduziert. Fres wurde in fast allen Patienten erhöht (-1 bis +50%), durchschnittlich um +20%. Der kombinierte Effekt von angestiegenenem Fres bei gleichzeitig geringerem MR führte zu individuell unterschiedlichen Änderungen von Fmed: Durchschnittlich änderte sich Fmed um -4%, mit Reduktionen um -20% bei zwei Patienten und Anstiegen von +3% und +18% bei den anderen beiden. Nur EAM und MR korrelierten statistisch signifikant miteinander (r= -0.8, p= 0.03).
Alle Patienten erreichten eine deutlich vermehrte Oberkörperseitneigung. Die dadurch verursachte Reduktion des EAM war der in der Literatur ähnlich. Obwohl EAM und MR konsistent reduziert wurden, verursachte der gleichzeitige Anstieg von Fres eine Erhöhung von Fmed bei zwei Patienten. Dies verdeutlicht, dass Veränderungen des EAM keine zuverlässige Aussage über Veränderungen der medialen Kniekontaktkraft erlauben.
Literatur:
1.Mündermann A, Asay JL, Mündermann L, Andriacchi TP. Implications of increased medio-lateral trunk sway for ambulatory mechanics. J Biomech. 2008;41(1):165-70. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2007.07.001
2.Heinlein B, Graichen F, Bender A, Rohlmann A, Bergmann G. Design, calibration and pre-clinical testing of an instrumented tibial tray. J Biomech. 2007;40 Suppl 1:S4-10. DOI: 10.1016/j.jbiomech.2007.02.014
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-702
doi: 10.3205/14dkou538, urn:nbn:de:0183-14dkou5389
Published: October 13, 2014
© 2014 Schwachmeyer et al.
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by G. H. | Mai 6, 2019 | Hüfte + Endoprothetik, News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die lokale und globale Form der Lendenwirbelsäule ist alters- und geschlechtsabhängig – In vivo Untersuchung an 323 asymptomatischen Probanden
Dreischarf M, Albiol Sánchez L, Rohlmann A, Pries E, Strube P, Druschel C, Putzier M, Schmidt H
Fragestellung: Die individuelle Ausprägung der Lendenlordose gilt als prädisponierender Faktor für das Auftreten degenerativer Erkrankungen und hat Einfluss auf den Erfolg operativer Versorgungen [1], [2], [3]. Ein Verständnis des Zusammenspiels zwischen Alter und Geschlecht einerseits und segmentaler und globaler Form und Beweglichkeit (Range of Motion-RoM) andererseits ist essentiell für eine Optimierung von konservativen und operativen Therapiemaßnahmen. Bisher durchgeführte Untersuchungen gehen nicht über die Betrachtung der gesamten Lendenlordose hinaus und zeigen ein uneinheitliches Bild. In der vorliegenden Studie soll der geschlechtsspezifische Einfluss des Alters auf die Lordose im Stehen und den RoM bestimmt werden.
Methodik: Das Messystem Epionics SPINE ermöglicht die nicht-invasive Messung der globalen und segmentalen Rückenform sowie des RoMs in der Sagittalebene mit hoher Messgenauigkeit und Reliabilität [4]. Das Messsystem besteht aus zwei flexiblen Sensorstreifen, die standardisiert auf den Rücken von 323 asymptomatischen Probanden (Alter: 20-75; Frau/Mann=184/139) appliziert wurden. Eine Standardchoreographie bestehend aus maximaler Oberkörperflexion und -extension und einer Referenzmessung im Stehen wurde bis zu sechs Mal je Proband wiederholt. Aus diesen Messungen wurden alle segmentalen Lordosewinkel im Stehen und der lumbale RoM bestimmt. Der Einfluss des Alters auf die Lordose im Stehen und auf den RoM wurde geschlechtsspezifisch segmental und global evaluiert (einfaktorielle Varianzanalyse, alpha=0,05).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer signifikanten Verringerung der Lendenlordose. Die Entlordosierung nimmt relativ von kaudal nach kranial zu und tritt absolut am stärksten im mittleren Abschnitt der Lordose auf. Der Prozess der Entlordosierung ist bei Frauen ausgeprägter als bei Männern. Bezüglich der Beweglichkeit ergeben sich ähnliche Zusammenhänge. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer signifikanten Abnahme des lumbalen RoM, wobei insbesondere der kaudale Abschnitt der Lordose auch im höheren Alter seine Beweglichkeit erhält.
In Übereinstimmung mit dem Großteil der Literatur verringern sich sowohl die globale Lordose im Stehen als auch der RoM geschlechtsspezifisch mit dem Alter. Es ist jedoch das erste Mal, dass eine Gesetzmäßigkeit der Entlordosierung von kaudal nach kranial dokumentiert wurde. Eine Verringerung der Lordose tritt demnach auch bei asymptomatischen Probanden auf und ist normaler Teil des Alterungsprozesses. Insbesondere der lumbo-sakrale Übergang bleibt dabei mit zunehmendem Alter lordotisch und beweglich. Die hier aufgezeigten alters- und geschlechtsspezifischen Veränderungen der Lordose wurden in bisherigen Konzepten der Rekonstruktion des sagittalen Profils nur unzureichend berücksichtigt und können einen wesentlichen Einfluss auf den therapeutischen Erfolg haben.
Literatur
1.Barrey C, Jund J, Noseda O, Roussouly P. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative diseases. A comparative study about 85 cases. Eur Spine J. 2007 Sep;16(9):1459-67. DOI: 10.1007/s00586-006-0294-6
2.Strube P, Hoff E, Hartwig T, Perka CF, Gross C, Putzier M. Stand-alone anterior versus anteroposterior lumbar interbody single-level fusion after a mean follow-up of 41 months. J Spinal Disord Tech. 2012 Oct;25(7):362-9. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3182263d91
3.Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Feb 1;30(3):346-53.
4.Taylor WR, Consmüller T, Rohlmann A. A novel system for the dynamic assessment of back shape. Med Eng Phys. 2010 Nov;32(9):1080-3. DOI: 10.1016/j.medengphy.2010.07.011
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-1309
doi: 10.3205/14dkou537, urn:nbn:de:0183-14dkou5371
Published: October 13, 2014
© 2014 Dreischarf et al.
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by G. H. | Mai 6, 2019 | Hüfte + Endoprothetik, News
Postoperative Änderung der in vivo Reibung im künstlichen Hüftgelenk beim Fahrradfahren
Damm P, Bender A, Bergmann G
Fragestellung: Der reibungsinduzierte Verschleiß der Gelenkpartner ist immer noch einer der Hauptgründe für das Versagen eines Hüftgelenkersatzes. So muss bei bis zu 40% aller Revisionen an am Hüftgelenk ausschließlich die Pfanne bzw. das Inlay verschleißbedingt ausgetauscht werden (Havelin et al. 2009). Zusätzlich wird das Patientenspektrum immer jünger und sportlich aktiver. Sportliche Aktivitäten können jedoch zu erhöhten Gelenkbelastungen führen und damit zu einem erhöhten Versagensrisiko der Gleitpaarung aufgrund der Reibung.
Ziel dieser Studie ist es die post operativen (pOP) Änderungen der Reibung im künstlichen Hüftgelenk in vivo zu messen.
Methodik: Für die in vivo Messung im künstlichen Hüftgelenk wurde ein instrumentiertes Implantat mit einer Al2O3/XPE Gleitpaarung verwendet (Damm et al. 2010). An den Belastungsmessungen auf einem Fahrradergometer nahmen 7 Patienten teil. Die Messungen wurden zu 3 pOP Zeitpunkten durchgeführt (2-3; 4-6 und 10-12 Monate). Die Gelenkkontaktkraft Fres in % des Körpergewichtes (KG) und das Reibmoment Mres (% KGm) wurden die bei 90 W bei 40 sowie 60 U/min gemessen. Aus allen Lastzyklen wurde für jeden Patienten und pOP Zeitpunkt eine mittlere Belastungskurve berechnet (Bender und Bergmann 2012). Die individuellen Belastungen aller Patienten wurden dann getrennt für die 3 Zeitpunkte gemittelt (mittlerer Patient.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Im pOP Verlauf kam es bei 40 bzw. 60U/min zu einer Zunahme von Fres von 4% bzw. 6% (log; R²=0,97 bzw. 0,85); Mres fiel im pOP Verlauf ab (-log; R²=0,99 bzw. 0,98). Die Reduktionen betrugen im Mittel 24% bei 40 U/min bzw. 31% bei 60 U/min (Abbildung 1 [Abb. 1], Tabelle 1 [Tab. 1]).
Die in vivo Gelenkbelastung hängt zum einem von der Umdrehungszahl (Gleitgeschwindigkeit) und zum anderen vom pOP Zeitpunkt ab. Eine Reduzierung der Umdrehungszahl führte zu einem Anstieg von Fres und damit zu höheren Werten von Mres.
Im pOP Verlauf wurde eine starke Abnahme von Mres bei nur wenig verändertem Fres gemessen. Dies kann einerseits mit dem Einlaufverhalten der Gleitpartner erklärt werden. Evtl. verbessern sich aber auch die Schmiereigenschaften der Synovia im pOP Verlauf. Diese Änderungen können durch den Proteingehalt oder die Viskosität der Synovia bewirkt werden.
Die Messdaten zeigen, dass das Fahrradfahren Patienten mit einem Hüftgelenkersatz als geeignete Sportart empfohlen werden kann. Jedoch sollte insbesondere in der frühen pOP Phase mit hohen Drehungszahlen (90 W) gefahren werden, um so die Reibbelastung der Gleitpartner zu minimieren.
Dieses Projekt wurde von der DFG (DFG – SFB 760, Be 804/19-1) und der Deutschen Arthrose-Hilfe e.V. unterstützt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR19-1022
doi: 10.3205/14dkou536, urn:nbn:de:0183-14dkou5363
Published: October 13, 2014
© 2014 Damm et al.
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