by G. H. | Jul 10, 2017 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
10 Jahre Follow up nach Dekompression und dynamischer Stabilisation bei Spinalstenose und degenerativer Spondylolisthese
Veresciagina K, Mehrkens A, Mameghani AT, Müller AM, Jeanneret B, Schären S
Fragestellung: Die posteriore Dekompression und Fusion ist ein weit verbreiteter und akzeptierter Eingriff bei degenerativer Spondylolisthese. Die posteriore Stabilisation mit Pedikelschrauben ohne Fusion (sogenannte „dynamische Stabilisation“) bleibt jedoch trotz guter kurz- und mittelfristiger Ergebnisse weiterhin ein kontrovers diskutierter Eingriff in der Wirbelsäulenchirurgie.
Mit der aktuellen Studie können wir nun erstmals Langzeitergebnisse (Follow up von mindestens 10 Jahren) für die posteriore Dekompression und dynamische Stabilisation mit dem Dynesys System (Zimmer Spine, Minneapolis, USA) bei Patienten mit Spinalstenose und degenerativer Spondylolisthese präsentieren.
Methodik: Von 2000 bis 2003 wurden in unserer Klinik insgesamt 127 Patienten mit dem Dynesys System operiert und prospektiv erfasst.
Davon konnten 36 Patienten, bei denen gemäss unserer Einschlusskriterien eine interlaminäre Dekompression und monosegmentale Stabilisation mit dem Dynesys System wegen symptomatischer lumbaler Spinalstenose und degenerativer Spondylolisthese durchgeführt wurde, klinisch und radiologisch nach mindestens 10 Jahren (max. 13 Jahre) erneut untersucht werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zum Operationszeitpunkt waren die Patienten durchschnittlich 66.8 Jahre alt. Der Wert der VAS (visuelle Analog Skala) für Rücken- und Beinschmerz verbesserte sich signifikant von 89 auf 28mm bzw. 86 auf 20mm (p<0.001). Die Gehstrecke verbesserte sich für 89% der Patienten. 92% der Patienten würden den gleichen Eingriff nochmal durchführen lassen.
Radiologisch konnte keinerlei Progression der Spondylolisthese beobachtet werden, das Bewegungssegment blieb stabil. Es kam zu keiner signifikanten Schraubenlockerung oder Implantatversagen. Bei 95% der nachuntersuchten Patienten zeigten sich radiologische Zeichen der Anschlussdegeneration (Osteochondrose und/oder Olisthese).
16.6% der Patienten wurden wegen symptomatischer Anschlussdegeneration erneut operiert.
Die posteriore Dekompression und monosegmentale Stabilisation mit dem Dynesys System zeigt ein ausgezeichnetes klinisches und radiologisches Langzeitergebnis über mindestens 10 Jahre bei älteren Patienten. Das betroffene Segment ist ausreichend stabilisiert, ein Fortschreiten der Spondylolisthese wird nicht beobachtet. Somit kann unserer Ansicht nach auf eine „klassische“ Fusionsoperation mit Anlagerung von autologem Beckenkammknochen und der damit verbundenen Morbidität verzichtet werden. Eine Anschlussdegeneration der Nachbarsegmente wird durch diese Operationstechnik jedoch nicht verhindert.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI41-434
doi: 10.3205/14dkou266, urn:nbn:de:0183-14dkou2664
Published: October 13, 2014
© 2014 Veresciagina et al.
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by G. H. | Jul 10, 2017 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Der laterale Bandscheibenvorfall. Prospektive Vergleichsstudie der mikroskopischen versus vollendoskopischen Operationstechnik
Komp M, Özdemir S, Merk H, Godolias G, Ruetten S
Fragestellung: Intra- und extraforaminale Bandscheibenvorfälle können technisch eine Herausforderung an den Operateur darstellen. Die mikrochirurgische Technik erbringt gute Resultate, weist aber je nach Lokalisation der Pathologie Nachteile hinsichtlich des Zugangstraumas auf. Die vollendoskopische Operationstechnik ist heute eine Alternative zur mikrochirurgischen Technik für im Spinalkanal gelegene Bandscheibenvorfällen. Ziel der prospektiven, randomisierten Studie war der Vergleich zwischen mikroskopisch assistierter Operation (Gruppe 1) sowie vollendoskopischer Technik (Gruppe 2) zur Operation intra- und extraforaminaler Bandscheibenvorfälle
Methodik: Es wurden 80 Patienten operiert (40 pro Gruppe). Einschlusskriterien waren: monosegmentaler lateraler Bandscheibenvorfall (intra-/extraforaminal), keine begleitende größeren Instabilitäten oder Deformitäten, keine begleitenden Stenosen, einseitige führende Ischialgie. Die mikrochirurgische Dekompression erfolgte über einen paramedianen Zugang. Die vollendoskopische Operation erfolgte mit 6,9 mm Endoskopen mit 4,1 mm intraendoskopischen Arbeitskanal unter kontinuierlicher Spülung. Alle Patienten wurden über einen extraforaminalen Zugang operiert. Der Nachbeobachtungszeitraum betrug 24 Monate und 72 (36/36) der Patienten konnten nachuntersucht werden. Neben allgemeinen Parametern wurden validierte Messinstrumente eingesetzt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Schwerwiegende Komplikationen traten in keiner Gruppe auf. 4 Patienten der Gruppe 1 und 2 Patienten der Gruppe 2 zeigten eine transiente Dysästhesie. Die mittlere Operationszeit in Gruppe 1 lag bei 42 Minuten, in Gruppe 1 bei 21 Minuten. Der Blutverlust in Gruppe 1 lag im Mittel bei 85 ml, in Gruppe 2 war kein Blutverlust messbar. Der maximale Krankenhausaufenthalt betrug in Gruppe 1 7 Tage, in Gruppe 2 4 Tage. Während des Nachuntersuchungszeitraums zeigten sich 90% der Patienten mit dem erreichten Operationsergebnis sehr zufrieden. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Dies korrelierte mit den konstanten Ergebnissen der Messinstrumente. Postoperativer Schmerzen und Rehabilitationszeit waren signifikant reduziert in Gruppe 2. Rezidive traten 1mal in Gruppe 1und 2mal in Gruppe 2 auf.
Die vollendoskopische Operation intra- und extraforaminaler Bandscheibenvorfälle ist technisch durchführbar und eine effiziente Alternative zur mikroskopischen Dekompression. Sie ist ein selektives Verfahren mit kontinuierlicher Visualisierung. Die Dekompression kann schnell und suffizient erfolgen, die Komplikationsrate ist niedrig. Die Traumatisierung des operativen Zugangsweges ist im Sinne eines echten minimalinvasiven Verfahrens reduziert und weist insbesondere auch für die engen anatomischen Verhältnisse bei L5/S1 Vorteile gegenüber der mikrochirurgischen Dekompression auf.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI41-1115
doi: 10.3205/14dkou265, urn:nbn:de:0183-14dkou2654
Published: October 13, 2014
© 2014 Komp et al.
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by G. H. | Jul 10, 2017 | News, Wirbelsäule chir.
Vergleich von Blutungsmenge und Operationsdauer bei thorakoskopischen ventralen Spondylodesen während der Präparation mit einem monopolaren Elektroskalpell vs. Ultraschallschere – Ergebnisse einer multizentrischen, prospektiv-randomisierten Studie
Otto C, Kunter H, Eysel P, Paffrath T, Bouillon B, Schiffer G
Fragestellung: Die Nutzung des monopolaren Elektroskalpells ist der Goldstandard der chirurgischen Präparation bei der ventralen thorakoskopischen Spondylodese. Die Präparation mit einer Ultraschallschere könnte trotz höherer Instrumentenkosten eine Alternative darstellen, um den Blutverlust sowie die Operationsdauer und damit auch die operativen Kosten zu verringern. In der endoskopischen Chirurgie wird die Ultraschallschere bereits mit gutem Erfolg eingesetzt, jedoch existieren bisher keine vergleichenden Studien in der Wirbelsäulenchirurgie. Ziel dieser Studie war es, die Effizienz einer Ultraschallschere (Harmonic ACE, Firma Ethicon Endo-Surgery) bei der ventralen thorakoskopischen Spondylodese mit dem Elektroskalpell (Generator Erbe Vio 300, monopolarer Hacken Firma Aesculap AG) bezüglich OP-Dauer und Blutverlust zu vergleichen.
Methodik: Die Untersuchung wurde als offene prospektive, randomisierte und doppelt-verblindete zweiarmige klinische Studie geplant und von der Ethikkommission genehmigt. Eingeschlossen wurden Patienten mit Wirbelkörperfrakturen der Höhen Th10 bis L2 (Typ AO A1, A2.3, A3, B oder C Frakturen), bei denen die Indikation zur mono- oder bisegmentalen thorakoskopischen Versorgung bestand. Der primäre Endpunkt der Studie war die Präparationszeit (Test auf Überlegenheit), der sekundär untersuchte Endpunkt die Blutungsmenge während der Präparation und der Gesamt-OP (Test auf Nicht-Unterlegenheit der Ultraschallschere).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Aufgrund der Fallzahlplanung anhand der erwarteten Differenzen wurden 41 Patienten in zwei Zentren eingeschlossen und randomisiert. Die Eingriffe wurden von sechs Operateuren unterschiedlichen Ausbildungsstandes durchgeführt, um einen diesbezüglichen Bias zu verhindern. Patientencharakteristika sowie die Angaben zur OP-Technik unterschieden sich in beiden Armen nicht wesentlich. Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen für 3 Patienten. Diese wurden in der Intention-to-treat Auswertung mitberücksichtigt, soweit Outcome-Daten vorlagen, aber von der Per-Protocol Auswertung ausgeschlossen. In den Ergebnissen konnte für die Ultraschallschere keine signifikante Verkürzung der Präparationszeit nachgewiesen werden. Die Blutungsmengen während der Präparationszeit waren durchschnittlich höher im Arm A (Elektroschere) als im Arm B (Ultraschallschere). Eine Erhöhung der Blutungsmenge während der Präparationszeit von 150 ml oder mehr mit der Ultraschallschere konnte ausgeschlossen werden (p-Wert 0,0014). Zu einem Signifikanzniveau von 5% konnte eine Erhöhung von 40 ml oder mehr ausgeschlossen werden.
Weder für die Präparationszeit noch für die Blutungsmengen waren grobe Unterschiede zwischen den einzelnen Operateuren oder nach Geschlecht bzw. Alter der Patienten verteilt erkennbar.
Somit erweist sich anhand dieser Studie die Ultraschallschere als ebenbürtiges Präparationsinstrument zum Elektroskalpell in der thorakoskopischen Wirbelsäulenchirurgie ohne dass in dieser Studie signifikante Vorteile hinsichtlich der Endpunkte nachgewiesen werden konnten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI40-1290
doi: 10.3205/14dkou264, urn:nbn:de:0183-14dkou2643
Published: October 13, 2014
© 2014 Otto et al.
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by G. H. | Jul 1, 2017 | Allgemein, News, Wirbelsäule chir.
Die operativen Rekonstruktion der ventralen Brustwirbelsäule mittels Kostotransversektomie
Hahn P, Oezdemir S, Komp M, Godolias G, Merk H, Ruetten S
Fragestellung: Die lasttragenden Anteile der Wirbelsäule können durch verschiedene Pathologien geschädigt werden. Einen wesentlichen Pfeiler stellt die vordere Säule dar, so dass rein dorsale Stabilisierungen häufig nicht ausreichen. Direkte ventrale Operationszugänge (vOP) zur Rekonstruktionen mittels verschiedener Implantate oder Techniken haben sich etabliert. Erkrankungen oder Voroperationen können diese Zugangswege erschweren oder verhindern. Die Kostotransversektomie (KT) kann eine Alternative zum Erreichen der vorderen Säule darstellen. Ziel der prospektiven Studie war die Bewertung des Stellenwertes der Kostotransversektomie gegenüber direkten ventralen Operationszugängen bei der monosegmentalen Versorgung von thorakalen Wirbelkörperdestruktionen.
Methodik: 261 Pat. wurden aufgrund thorakaler, monosegmentaler Wirbelkörperdestruktion operiert und prospektiv ausgewertet. Pathologien waren 139 Frakturen, 37 Metastasen/Tumore, 47 Infektionen und 38 anguläre sekundäre Kyphosen. Nach dorsaler Stabilisierung erfolgte eine ventrale Rekonstruktion 144mal mittels expandierbarem Implantat, 94mal mittels Cage und 23mal mittels Knochenspan. 78 Patienten erhielten additiv eine ventrale Verplattung. Der Standardzugang war direkt ventral lateral, die Kostotransversektomie wurde bei Umständen, die diese Zugangswege erschwerten/verhinderten, eingesetzt (z. B. allgemeine Erkrankungen, Voroperationen, hochthorakale Pathologien, etc.) 204 Patienten (Gruppe1) wurden mit ventralen Zugängen und 57 (Gruppe 2) mit Kostotransversektomie versorgt (BWK 2-BWK 12). Die Nachuntersuchung erstreckte sich von 6 bis 24 Monate. 198 (76 %) Patienten konnten über mindestens 6 Monate nachuntersucht werden. Neben allgemeinen Parametern kamen validierte Messinstrumente zur Anwendung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In Gruppe 2 kam es zu keinen spezifischen intraoperativen Komplikationen, sie war technisch suffizient durchführbar. 39mal war aus Mobilitätsgründen die Resektion eines Thorakalnerven erforderlich. 6mal entstand eine Pleuraverletzung ohne Notwendigkeit einer Bülaudrainage. Operationsbedingte Myelonschädigungen wurden nicht festgestellt. In Gruppe 1 fanden sich 54mal postoperative Thorax-/Lungenprobleme. Postoperativer stationärer Aufenthalt und Rehabilitation waren in Gruppe 2 signifikant verkürzt.
Die Kostotransversektomie zeigt suffiziente Rekonstruktionmöglichkeiten. Sie führt nicht zu erhöhten Komplikationen oder Problemen, sondern weist zusätzlich technische und klinische Vorteile auf. Somit ist sie als Alternativverfahren bei der Verhinderung ventraler Zugänge geeignet und bei speziellen Indikationen auch als grundsätzlich primäres Alternativerfahren zu diskutieren. Aufgrund der Spinalnerven ist sie an der LWS und HWS eingeschränkt. Eine zusätzliche Stabilisierung mittles Platte ist nicht möglich.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI40-1361
doi: 10.3205/14dkou263, urn:nbn:de:0183-14dkou2631
Published: October 13, 2014
© 2014 Hahn et al.
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by G. H. | Jul 1, 2017 | News, Wirbelsäule chir.
Chirurgische Stabilisierung von Instabilitäten der unteren HWS bei Halsmarkverletzungen
Högel F, Maier D, Bühren V, Vastmans J
Fragestellung: Ziel dieser retrospektiven Studie war es Behandlungsstrategien nach Verletzungen der unteren HWS (C3-T1) mit Verletzungen des Halsmarkes (SCI) bezüglich Stabilität, Dysphagierate und Dauer zu untersuchen. Die Hypothese war, dass Stabilisierungen mit Cage und nicht winkelstabiler Platte schneller heilten als mit trikortikalem Knochenspan und winkelstabiler Platte.
Methodik: Die Untersuchung war retrospektiv, fallkontrolliert konzipiert. Während eines Zeitraumes von 01/2007 bis 12/2011 wurden alle Patienten mit Halsmarkläsion und Verletzung der unteren HWS erfasst und die CT-Aufnahmen bezüglich Stabilität und Alignment nach 3 und 12 Monaten nachuntersucht. Stabilitätskriterium war die knöcherne Fusion. Repositionsverlust und Revisionsrate wurden erfaßt sowie die Dysphagierate und Dauer, Lähmungshöhe und Grad der Lähmung anhand der ASIA Klassifikation (AIS).
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Insgesamt 185 Patienten mit einem mittleren Alter von 47 Jahren wurden eingeschlossen. Der Lähmungsgrad betrug in n=52 einen AIS A, n=5 einen AIS B, n=45 einen AIS C und n=83 einen AIS D. 85 Patienten wurden mit r nicht winkelstabilen Platte und Cage stabilisiert, 41 mit Cage und winkelstabiler Platte, 36 mit Span und winkelstabiler Platte sowie 6 Patienten mit Span und nicht winkelstabiler Platte. 17 Patienten wurden bei ventral nicht ausreichend stabiler Versorgung, mit dorsaler Spondylodese versorgt. Stabilisierungen mit Cage und nicht winkelstabiler Platte waren nach 3 Monaten 31 und nach 12 Monaten weitere 39 Spondylodesen knöchern fusioniert (84%). Stabilisierungen mit Cage und winkelstabiler Platte zeigten nach 3 Monaten in 10 und in 25 Fällen nach 12 Monaten eine knöcherne Fusion (85%). Stabilisierungen mit Span und winkelstabiler Platte waren nach Ablauf von 3 Monaten 9 und nach 12 Monaten 15 Fusionen eingetreten (66%). Die Stabilisierungen mit Span und nicht winkelstabiler Platte waren nach 3 und 12 Monaten in jeweils 3 Fällen fusioniert (100%). Ventro-dorsale Fusionen waren nach 3 Monaten in 2 und nach 12 Monaten in 14 Fällen knöchern verheilt (94%). Entnahmemorbidität am Beckenkamm zeigte sich bei Patienten mit erhaltener Sensibilität in 82%. Die Dysphagierate und Dauer zeigte vor allem bei ventro-dorsal stabilisierten HWS Verletzungen eine erhöhte Rate (n=10/17).
Die Stabilisierung von HWS Instabilitäten mit winkelstabiler Platte und tricorticalem Knochenspan ist aufgrund der schlechten Heilungsrate und der Entnahmemorbidität nicht zu empfehlen. Instabilitäten der HWS, bei denen es absehbar ist, dass eine ventrale Spondylodese nicht ausreichend ist sollten primär dorsal stabilisier werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI40-354
doi: 10.3205/14dkou262, urn:nbn:de:0183-14dkou2628
Published: October 13, 2014
© 2014 Högel et al.
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Klinische und radiologische Evaluierung degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule mit dorsoventraler Spondylodese nach 2, 5 und 10 Jahren
Winkler T, Homagk L, Röhl K, Hofmann GO
Fragestellung: In Deutschland werden jährlich etwa 64 Wirbelsäulenverletzungen pro 100.000 Einwohner registriert. Während ein Großteil dieser Verletzungen konservativ behandelt werden kann, sind die operativen Möglichkeiten in den vergangenen Jahren weitaus vielfältiger geworden. In dieser retrospektiven Kohortenstudie werden die dorso-ventrale Operationsverfahren einer Cage- oder Knochenspaninterposition und einer ventralen Platte hinsichtlich der Anschlussdegenerationen nach 2, 5 und 10 verglichen.
Methodik: Die Grundgesamtheit bilden 231 Patienten, von denen 227 eine Fraktur im Bereich der Wirbelsäule erlitten hatten und von 2000 bis 2012 von ventral operiert wurden. Das durchschnittliche Alter zum OP-Zeitpunkt war 51,6 Jahren. Anhand vorhandener Röntgenbilder wurde der frakturierte Wirbel mit dem Körperwinkel nach Denis und mit dem Grund-Deckplatten-Winkel nach Daniaux charakterisiert. Neben der Beurteilung röntgenologischer Bildgebung wurden die Patienten klinisch untersucht und nach den SF-36- und Oswestry-Score-Fragebögen befragt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 73% der Patienten waren die klinischen Messwerte außerhalb der Normwerte. Bei der Stabilisierung mittels Span zeigten 41% eine Veränderung des Körperwinkels nach zwei Jahren, nach fünf oder zehn Jahren ließ sich diese nicht nachweisen. Von den insgesamt 8 Cage-Patienten wiesen 25% nach zwei Jahren und 50% nach zehn Jahren eine Veränderung des Körperwinkels auf. Bei 51 Patienten mit Contact-Platte veränderte sich der Körperwinkel bei 47% nach zwei Jahren, nach fünf Jahren waren es bereits 63%. Im Beobachtungszeitraum von zehn Jahren gab es bei 65% der Probanden eine Veränderung des Körperwinkels. Eine Modifikation des Grundplatten-Deckplatten-Winkels zeigte sich bei 63% der Span-versorgten Patienten nach zwei Jahren, nach fünf Jahren bei 83% und nach zehn Jahren bei 88% der Patienten. Von den Cage-versorgten Patienten zeigten sich nach zwei Jahren bei 38%, nach fünf Jahren bei 63% und nach zehn Jahren bei 75% eine Veränderung des Grundplatten-Deckplatten-Winkels, bei den Contact- Platten Patienten bei 64%, bei 88% und 90% in den genannten Zeiträumen.
Bei nahezu identischem Patientenalter zwischen den Versorgungsvarianten ist davon auszugehen, dass eine dorso-ventrale Versorgung zu fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen führt. Diese sind bei Operationen mit Knochenspaninterposition und ventraler Plattenspondylodese am deutlichsten, was darauf schließen lässt, dass diese Versorgungsoptionen gegenüber einer Cageinterposition weniger dauerhafte ventrale Stabilität bieten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI40-340
doi: 10.3205/14dkou261 , urn:nbn:de:0183-14dkou2612
Published: October 13, 2014
© 2014 Winkler et al.
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