by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten: Erste operative Erfahrungen mit 15 konsekutiven Patienten
Kobbe P, Pishnamaz M, Lichte P, Hildebrand F, Sellei RM, Pape HC
Fragestellung: Die operative Versorgung der Anderson II Fraktur des geriatrischen Patienten wird neben der Osteoporose durch eine vorbestehende Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 mit verlängertem Hebelarm erschwert. Häufig liegt zusätzlich noch eine Fraktur des Atlasbogens im Sinne einer unhappy triad vor. In der Literatur beschriebene Versorgungsmöglichkeiten bei diesem geriatrischen Verletzungsmuster sind entweder eine initiale dorsale Stabilisierung oder eine Kombination aus ventral eingebrachten Densschrauben und additiv bilateralen ventralen transartikulären C1/C2 Schrauben nach Barbour (quadruple Schraubenosteosynthese). Potentielle Vorteile der quadruple Schraubenosteosynthese könnten in einer kürzeren Operationszeit und dem ventralen Zugang mit geringerem intraoperativen Blutverlust und geringerer postoperativer Infektionsrate liegen, jedoch gibt es in der Literatur derzeit keine Angaben zur operationsspezifischen Komplikationsrate dieses Verfahrens.
Methodik: Im Zeitraum 05/2012 bis 12/2012 wurden 15 konsekutive geriatrische Patienten (9 Frauen) mit einer ventralen quadruple Schraubenostoesynthese in unserer Klinik versorgt. Bei 8 Patienten lag eine Kombination aus Anderson II Fraktur und Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 vor, bei 7 Patienten eine unhappy triad.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Patientenalter zum Operationszeitpunkt betrug durchschnittlich 76 Jahre. Die operative Versorgung dauerte durchschnittlich 93 min. bei einer intraoperativen Durchleuchtungszeit von 161 sec. Der intraoperative Blutverlust war minimal. Der Krankenhausaufenthalt betrug im Schnitt 10,6 Tage, wovon sich die Patienten durchschnittlich 0,8 Tage postoperativ auf Intensivstation befanden. Bei 4 Patienten (26,7%) zeigte sich postoperativ eine suboptimale Schraubenpositionierung der transartikulären C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes, jedoch ohne funktionelle Beeinträchtigung. Verletzungen der A. vertebralis, neurologische Ausfälle oder postoperative Wundinfekte wurden in keinem Fall beobachtet. Bei einer Patientin kam es 4 Wochen postoperativ zum Implantatversagen mit notwendigem Verfahrenswechsel.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten ist ein schnelles und sicheres Operationsverfahren mit geringer intraoperativer Morbidität. Die häufigste Komplikation stellen zu lange C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes dar, jedoch zeigte kein Patient hierdurch eine klinische Symptomatik. Aufgrund der niedrigen Komplikationsrate ist dieses Operationsverfahren beim geriatrischen Patienten als Alternative zur dorsalen Instrumentierung zu sehen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1390
doi: 10.3205/14dkou040, urn:nbn:de:0183-14dkou0406
Published: October 13, 2014
© 2014 Kobbe et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die anteriore transartikuläre C1/C2 Stabilisierung – ein komplikationsarmes und schonendes Verfahren für das geriatrische Patientengut?
Josten C, Jarvers JS, Spiegl U, Glasmacher S
Fragestellung: Verschieden Entitäten können gerade beim geriatrischen Patienten atlantoaxiale Instabilitäten hervorrufen. Die hohe Zahl von Begleiterkrankungen des alten Menschen dient hier jedoch einer sehr invasiven operativen Vorgehensweise entgegen. Trotz hohem Maße an Stabilität sind hier die dorsalen Stabilisierungen aufgrund der Zugangsmorbidität kritisch zu sehen. Ziel dieser prospektiven Studie war daher das mit anteriorer C1/2- Stabilisierung (ATS) versorgte Patientengut auf peri- und post operative Komplikationen zu untersuchen.
Methodik: Seit 01/2007wurden 88 Patienten hohen Alters mit atlantoaxialen Instabilitäten verschiedener Entitäten (2 Denspseudathrosen, 55 Densfrakturen Typ II, 18 Densfrakturen Typ II mit vorderer Atlasbogenfraktur, 7 Densfrakturen Typ II mit hinterer Atlasbogenfraktur, 3 Instabile Atlasfraktur Typ Gehweiler III, 2 Metastasen, 1 Spondylarthritis C1/2) mittels der ATS versorgt, regelmäßig klinisch und radiologisch nachuntersucht und das Verfahren auf peri- und postoperative Komplikationen kritisch bewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 88 Patienten (54w, 27m; 79,8Jahre (62-101); Ø 4,3 Nebenerkrankungen) wurden mit der anterioren transartikulären Stabilisierung operativ versorgt, es zeigte sich keine neu aufgetretene Neurologie. 266 Schrauben wurden implantiert (174 C1/2 (2x wg Aplasie nicht mgl., 102 additive Densschrauben). Die Operationszeit betrug Ø unter 60 Minuten. Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen, postoperativ mussten 2 Nachblutung revidiert werden, sonst war bzgl. der Prozedur keine Transfusionen notwendig. 4 Patienten benötigten eine längere Beatmung, 2 Patienten verstarben im Krankenhaus an den Komorbiditäten, 3 im Verlauf ohne Bezug zum Verfahren. 72 (88,2%) Patienten konnten innerhalb des ersten p.o.-Tages wieder auf Normalstation verlegt werden.
In den radiologischen Kontrollen zeigten sich 10 Schraubenlockerungen, von denen 3 revisionsbedürftig waren, die restlichen Schrauben zeigten keine Klinik. Eine Patientin musste einen aufgrund eines Infektes eine ME und dorsale Stabil. erhalten. 3 Patienten zeigten postoperativ Dysphagien, welche im Verlauf regredient war. Die untersuchten Patienten zeigten sich mit dem Verfahren zufrieden und waren schmerzarm bzw. frei.
Die ATS zeichnet sich durch eine schonende und stabile atlantoaxiale Fixation bei geringer Belastung aus. Insbesondere bei multimorbiden älteren Patienten kann dieses kurze, weichteilschonende operative Verfahren sowohl die Schmerzsymptomatik deutlich lindern, als auch eine sehr gute Stabilität gewähren. Entscheidend sind der richtige Eintrittspunkt, der Insertionswinkel und die Schraubenlänge, die das Gelenk C0 / C1 nicht tangieren sollte, da dies eine schnelle Schraubenlockerung bewirken kann.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1179
doi: 10.3205/14dkou039, urn:nbn:de:0183-14dkou0391
Published: October 13, 2014
© 2014 Josten et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die dorsale Verkürzungsosteotomie zur Wiederherstellung des sagitalen Profiles der Wirbelsäule bei instabilen Frakturen im Alter
Özcan Y, Kröber M
Fragestellung: Kompressionsfrakturen im Alter führen aufgrund langdauernder Immobilität bei konservativer Therapie zu signifikant erhöhter Mortalität. Mit Auftreten einer Fraktur an der Wirbelsäule kommt es häufig zu einer sagitalen Imbalance mit zunehmender Kyphose. Diese erhöht in Kombination mit der schlechten Knochenqualität signifikant das Risiko von Anschlussfrakturen, welche zu einer dauerhaften Immobilität führen können. Daher sind Therapieoptionen notwendig, die unter Berücksichtigung des altersbedingten AZ eine möglichst stabile Restoration der WS ermöglichen, um eine schnelle schmerzreduzierte Mobilisation der Patienten zu ermöglichen. Ziel dieser Studie war es, die klinischen und radiologischen Ergebnisse der dorsalen Verkürzungsosteotomie an unserem Patientenkollekitv auszuwerten
Methodik: Im Zeitraum von 2007 bis 2010 wurden n=43 Patienten im Alter von 65 bis 83 Jahren (Durchschnittsalter: 74) mit einer osteoporotischen Berstungsfraktur (AO: A3.1 -3.3) mit einer dorsalen Verkürzungsosteotomie operiert. In Bauchlage über einen dorsalen Zugang zur WS wurden zunächst zwei Wirbel über und zwei Wirbel unter dem Frakturwirbel mit zementierten Pedikelschrauben besetzt. Anschliessend wurde der frakturierte Wirbel unter Mitentnahme der beiden angrenzenden Bandscheiben korporektomiert. Unter Neuromonitoring wurde dann über die proximalen und distalen Pedikelschrauben solange komprimiert bis sich die End- und Grundplatte der Anschlusswirbel parallel aufeinander stellten. Ab dem zweiten postoperativen Tag wurden die Patienten für 6 Wochen im Bostenkorstett mobilisiert.
Ergebnisse: N= 37 Patienten konnten über einen Zeitraum von 24 Monate klinisch und radiologisch nachkontrolliert werden. Bei 75% konnte das Sagitalprofil (SP) der WS durch die Operation um > 80% aufgerichtet werden. Davon hielten 72% ihr SP über den gesamten Beobachtungszeitraum. In 69% reduzierte sich der präoperative VAS von 8 auf 3. 65% wiesen gleich gute Mobilisationsfähigkeit wie vor der Fraktur nach.
Diskussion: Berstungsfrakturen im Alter mit resultierender Hyperkyphose und dadurch bedingter Immobilität erhöhen die Mortalitätsrate signifikant. Das Ziel der vorgestellten OP-Methode ist die kyphotische Fehlstellung durch einen alleinigen dorsalen Zugang zu korrigieren und langfristig zu halten, um damit dem alten und häufig multimorbiden Patienten das Risiko eines sonst üblichen zweizeitigen Zugangs zu ersparen. Die erzielte Aufrichtung des SP reduziert die Wahrscheinlichkeit osteoporotischer Anschlussfrakturen signifikant, ermöglicht eine schnellere und signifikant schmerzreduzierte Mobilisation und eine höhere Lebenserwartung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-792
doi: 10.3205/14dkou038, urn:nbn:de:0183-14dkou0388
Published: October 13, 2014
© 2014 Özcan et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Schmerzintensität nach ventraler Spondylodese – Eine Analyse von prä-, peri- und postoperativen Faktoren
Simanski C, Dzanic-Dubinovic A, Rixen D, Lefering R, Bouillon B, Tjardes T
Fragestellung: Der peri- und postop.Schmerzverlauf nach ventraler Stabilisierung bei instabiler Wirbelkörperfraktur ist von besonderer Bedeutung,ist eine der Indikationen zur zusätzlichen ventralen Stabilisierung doch die Vermeidung von späteren posttraumatischen Rückenschmerzen. Ferner ist die Reduktion der Spahnentnahmemorbidität von wesentlicher Bedeutung,belästigt diese den Operierten vielfach mehr,als die eigentliche Wirbelsäulenstabilisierung selbst.
Methodik: Retrospekt.Studie von 01.2006–01.2011.Follow-up Zeitraum ø12 Monate(3-47 Monate).Routinemäßige Schmerzmessung stationär. Einschlußkriterien:Ventrale und komb. dorsoventrale Spondylodese&Respondylodesen am thorakolumbalen Übergang, >3 Mo.postOP. Follow-up:Klin. Untersuchung, Schmerzintensität (VAS-[0-10 Punkte [Pkt.], Roland Morris Questionnaire [RMDQ], Schmerzmittelverbrauch, SF-36, Ostwestry Disability Index [ODI])
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 88 Pat. wurden im o.g. Zeitraum ventral stabilisiert, davon konnten 65Pat. (74%) nachuntersucht werden (46 Span,19 Cage,39 Männer&26 Frauen). Patientenalter ø46 Jahre (16-74 Jahre). Der VAS-Schmerzintensitätsverlauf ergab beim Vergleich Männer/Frauen vom 1.-6.Tag postOP keine Unterschiede, lediglich am 7.postOP Tag in Bewegung zeigten Frauen signif. geringere Schmerzen (1,48vs.2.44 Pkt.,p=0,029,t-Test), bei der Altersgruppierung ≤40 Jahre zeigten sich die geringsten Schmerzen im Vergleich zu der Grp. ≤60 Jahre und >61 Jahre am Tag 6&7 postOP (p=0,005 und 0.04;t-Test). An den ersten 7 Tagen postOP benötigten Pat.
Beim Vergleich Span-/Cage zeigten sich keine Unterschiede im ODI & RMDQ,jedoch eine signif. Einschränkung der körperlichen Rollenfunktion in der Cage-Grp. Dass Ältere geringere Schmerzintensitäten aufzeigen und Analgetikamengen benötigen, konnte diese Studie nicht belegen, ebenso nicht dass Frauen schmerzempfindlicher sind. Diese zeigten signif. geringere Schmerzintensitäten am 7. Tag postOP. Dieses ist ein weiterer Grund, die Schmerzintensitäten nicht nur am ersten post OP Tag zu messen (wie z.B. externen Benchmarkmodulen wie QUIPS), sondern über den gesamten stationären Aufenthalt hinweg. Die Spahnentnahmemorbidität und damit eine hohe Schmerzintensität postOP im Vergleich zu der Cage-Grp. konnte nicht bestätigt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-534
doi: 10.3205/14dkou037, urn:nbn:de:0183-14dkou0376
Published: October 13, 2014
© 2014 Simanski et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Dorsale Stabilisierung von Wirbelsäulenfrakturen: USS oder minimalinvasive Systeme? Welches Verfahren bringt eine höhere Stabilität und kann eine Kyphosierung im Verlauf verhindert werden?
Zwingmann J, Giehl J, Südkamp NP, Strohm P
Fragestellung: Der frühere Goldstandard der Frakturversorgung der BWS/LWS mit USS scheint durch minimalinvasive Stabilisierungssysteme Alternativen zu haben. Welche Vorteile/Nachteile sind aber mit den minimalinvasiven polyaxialen Schrauben wirklich assoziiert? Zeigen sich Unterschiede in der Stabilität gemessen im radiologischen Verlauf?
Methodik: Ausgewertet wurden retrospektiv konventionelle Röntgenaufnahmen und CTs. Vermessen wurden der Körperwinkel (KW), die Grunddeckplattenwinkel 1 und 2 und der mittlere Schraubenwinkel. Messzeitpunkte waren präoperativ, direkt postoperativ, nach 6 Wo., nach 6 Monaten und nach einem Jahr durchgeführt. Minimalinvasive Implantate mit polyaxialen Schrauben wurden bei 56 Pat. (44%) und der offene Fixateur interne(USS) bei 71 Pat. (56%) zur Frakturversorgung implantiert. Die statistische Auswertung erfolgte mit Wilcoxon-Test und Mann-Whitney-U-Test.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von 128 Patienten (67% Männer, 33% Frauen) wurde bei 73 Pat. eine offene und bei 55 Pat. eine perkutane dorsale Stabilisierung durchgeführt. Das Durchschnittsalter betrug in beiden Gruppen 49 Jahre.
Der thorakolumbale Übergang war mit 64% betroffen (USS:62%, minimalinvasiv:67%, die LWS mit 21% (USS:19%, minimalinv.:24%), und BWS mit 15% (USS:19%, minimalinv:9%).
Die Schnitt-Naht-Zeit war beim USS mit 139 länger im Vgl. mit 100 Minuten in der minimalinv. Gruppe (p<0,0001). Die Durchleuchtungszeit und -dosis war in der minimalinvasiven Gruppe mit 215 Sekunden/1427 cgy signifikant länger bzw. höher als in der offen Gruppe mit 151 Sekunden/1231 cgy (p<0,0001). Der radiologische Vergleich der beigen Gruppen zeigte präoperativ unterschiedliche Ausgangswerte. Bei der USS Gruppe war der Wirbelkörper mit einem KW von 13° signifikant stärker deformiert als in der minimalinv. Gruppe mit 9° (p=0,018). Durch das offene Verfahren konnte eine nicht signifikant (p>0,05) bessere Reposition (Kyphose direkt postoperativ: USS: 2,8° (-9,2°), minimalinvasiv: 1,7° (-7,3°)) des frakturierten Wirbelkörpers erreicht werden. Der initiale Korrekturverlust in den ersten 6 Wochen war in beiden Gruppen annähernd gleich (USS: 4,4°, minimalinvasiv: 4,3°; p>0,05). Im weiteren Verlauf kam es noch zu einer minimalen Sinterung in beiden Gruppen ohne signifikanten Unterschied. Diese Ergebnisse bestätigten sich in der Messung der Grunddeckplattenwinkel und des mittleren Schraubenwinkels. Die Lage der Schrauben zueinander im seitlichen Strahlengang zeigte nach 6 Wochen eine Kyphosierung um 5,3° in der USS Gruppe und um 4,0° in der minimalinvasiven Gruppe, was ein Nachgeben der eingebrachten Implantate in beiden Gruppen zeigt.
Minimalinvasive Verfahren zeigen ein erhöhte intraoperative Strahlenbelastung, sind jedoch mit kürzeren OP Zeiten assoziiert. In den radiologischen Verlaufskontrollen zeigt sich nach 6 Wo. eine ähnliches Ausmaß der Kyphosierung und ein Nachgeben der Pedikelschrauben, welches nach einem Jahr nicht progredient war. Minimalinv. Implantate können als neuer Standard in der Frakturversorgung verwendet werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-378
doi: 10.3205/14dkou036, urn:nbn:de:0183-14dkou0366
Published: October 13, 2014
© 2014 Zwingmann et al.
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by G. H. | Mai 8, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Komplikationsrate eines neuen Verfahrens – der perkutane Fixateur Intern-Analyse – anhand von 572 Instrumentierungen
Weiß T, Hauck S, Gonschorek O
Fragestellung: Ist die Komplikationsrate bei der perkutanen Instrumentierung an der WS niedriger oder höher als beim offenen Vorgehen?
Methodik: Die perkutane Frakturstabilisierung wird in unserem Haus seit 2009 als Standardverfahren angewandt und prospektiv erfasst. Es werden spezifische Komplikationen eines neuen Verfahrens dargestellt. Die Frakturen werden nach Magerl klassifiziert und die Indikation zur Stabilisierung nach üblichen Instabilitätskriterien gestellt. Seit 2009 wird auch eine intraoperative Schichtbildgebung durchgeführt.
Komplikationen werden unterteilt in intraoperative, postoperative und implantatspezifische Komplikationen. Desweiteren werden spezielle Komplikationen der neuen Technik sowie Komplikationen der Hardware beschrieben. Ein Vergleich wird mit der Komplikationsrate des offenen Vorgehens geführt. (MCS II Studie der DGU )
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Seit 2009 wurden 572 Stabilisierungen an der WS in minimalinvasiver Technik durchgeführt. Insgesamt traten 7 revisionspflichtige Infektionen auf. Alle 7 konnten saniert werden ohne ME. Eine Revision bei Hämatom, eine Revision bei epifaszialer Lage des Längsträgers mit deutlicher Hautirritation. An implantatspezifischen Komplikationen kam es dreimal zur Auswanderung/Lockerung der Madenschraube, zweimal musste frühzeitig revidiert werden bei Repositionsverlust (Abbildung 1 [Abb. 1]), einmal als Zufallsbefund vor ME . Ein Bruch des Längsträgers nach 2 Monaten mit Revision desselben, 3 Pedikelschraubenbrüche als Zufallsbefunde vor ME ohne weitere Konsequenz. Aufgrund der intraoperativen Schichtbildgebung musste keine Pedikelschraube bei Fehllage revidiert werden. Z.T kam es zur ventralen Perforation des Wirbels durch den K-draht, eine Gefässverletzung wurde nicht beobachtet. Eine transfusionspflichtige Blutung aufgrund des Wirbelsäuleneingriffes trat nicht auf.
Insgesamt wurde bei 181 Patienten eine Metallentfernung durchgeführt. Hier wurden keine speziellen Komplikationen beobachtet. Problematisch war ein gehäufter Verlust der Madenschraube in den Weichteilen, welche jedoch in allen Fällen geborgen werden konnte.
Insgesamt besteht somit eine Komplikationsrate von 2,1% für postoperative Komlikationen. (DGU MCS II: 9,4%). Intraoperative Komplikationen wie Blutung, Schraubenfehllage und Konversion zum offenen Verfahren (MCS 2 7,7%) wurden bei uns nicht mehr beobachtet.
Insgesamt ist die perkutane Frakturstabilisierung ein sehr sicheres Verfahren. Die Komplikationsrate ist im allgemeinen niedriger als das offene Vorgehen. Spezifische Komplikationen des neuen Verfahrens müssen noch Beachtung finden und sind vor allem hardwarebedingt.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-318
doi: 10.3205/14dkou035, urn:nbn:de:0183-14dkou0351
Published: October 13, 2014
© 2014 Weiß et al.
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