by G. H. | Jun 4, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Verbesserung der Patientensicherheit durch ein Simulatorbasiertes OP-Training an der Wirbelsäule
Glasmacher S, Adermann J, Jarvers JS, Josten C, Hoffmeier A, Kotzsch S, Machno A, Geissler N
Fragestellung: Insbesondere für Ärzte in Fort- und Weiterbildung sind adäquate Rückmeldungen zu ihren chirurgischen Leistungen bzw. individuellen Lernfortschritten unabdingbar. Daher ist auch für die Patientensicherheit eine realistische Einschätzung ihres aktuellen Leistungsvermögens notwendig (Berner & Graber, 2008). Zu diesem Zweck müssen adäquate Lernumgebungen und -konzepte für Ärzte entwickelt werden. Zudem müssen chirurgische Trainer besser auf die Lehrtätigkeit für die Ärzte in Fort- und Weiterbildung vorbereitet werden, um realistische Einschätzungen des Leistungsvermögens zu formulieren und zu kommunizieren.
Methodik: In einem ersten Schritt wurde in einem separatem Forschungsprojekt eine kognitive Taskanalyse (CTA) (Geißler et al., 2010) mit 17 Medizinern durchgeführt, um den Simulator und das erste Lernkonzept zu erstellen (Adermann, 2013). Eine CTA ist ein set of methods for identifying cognitive skills, or mental demands, needed to perform a task proficiently (Militello & Hutton, 1998, S. 1618). Sowohl der Simulator als auch das Konzept wurden validiert (Adermann et al., 2013). Basierend auf diesen Ergebnissen wurde eine CTA für ein Train-the-Trainer- (TTT) Konzept mit 5 deutschen Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt. Das TTT-Konzept wurde mit 2 Medizinern und einer erfahrenen Medizinpsychologin validiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der für die TTT verwendete Simulator und dessen intraoperative Blutung wurde durch 12 Ärzte als realistisch bewertet (Adermann, 2013). Die CTA mit 5 Wirbelsäulenchirurgen zeigte zum Einen die Notwendigkeit didaktischer Schulung, v.a. Microteaching und zum Anderen der Vermittlung der Methoden für die individuellen Bewertungen und Begleitungen der Ärzte in Fort- und Weiterbildung. Basierend auf den Ergebnissen der CTA wurde ein TTT-Konzept für die pädagogisch-didaktische Kompetenz (2 Tage) und ein TTT-Konzept für die Durchführung von Risikoanalysen und die Planung von chirurgischen Kursen (2 Tage) konzipiert. Der zweite TTT-Teil beinhaltet auch die Durchführung der Operation und des Assessments der chirurgischen Leistung. Das Konzept für den pädagogisch-didaktischen TTT wurde als sinnvoll bewertet, v.a. die Gelegenheit einer tieferen Beschäftigung mit Feedback und Assessment. Es wurde jedoch ein größerer Zeitumfang gewünscht, um noch mehr üben zu können. Für den zweiten TTT wurde von den beiden Medizinern insbesondere die hohe Motivation zur Durchführung der Risikoanalyse für Mediziner und deren Praxisrelevanz hervorgehoben. Außerdem wurde die praktische Durchführung der Wirbelsäulenoperation, der Assessmentübung sowie die Erstellung einer eigenen Kurskonzeption von den beiden Medizinern als motivierend bewertet. Das TTT-Konzept wurde von zwei Medizinern und einer Medizinpsychologin als sinnvoll und motivierend eingeschätzt. Im Frühjahr werden die beiden TTT Konzepte mit Wirbelsäulenchirurgen durchgeführt, die auch einen Workshop für Ärzte in Fort- und Weiterbildung konzipieren und durchführen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI56-1167
doi: 10.3205/14dkou400 , urn:nbn:de:0183-14dkou4002
Published: October 13, 2014
© 2014 Glasmacher et al.
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by G. H. | Mai 22, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Internationale Unterschiede in der Therapie thorakolumbaler Frakturen: Eine vergleichende Internet-basierte Multicenter Studie zwischen Deutschland und den Niederlanden
Pishnamaz M, Balosu S, Curves I, Willems P, Pape HC, Kobbe P
Fragestellung: Die häufigsten traumatischen Wirbelsäulenfrakturen finden sich im thorakolumbalen Übergang, jedoch Fehlen für die meisten Frakturmorphologien Evidenz-basierte Therapieempfehlungen, wodurch sich internationale Unterschiede in Bezug auf die Behandlungsstrategie zeigen. Ziel dieser Studie war zu evaluieren, inwiefern sich der Behandlungsalgorithmus im deutsch-niederländischen Grenzgebiet (Euregio) unterscheidet.
Methodik: Multizentrische Internet-basierte interobserver Studie. Erstellung einer Webseite mit CT-Videosequenzen von 91 Patienten mit traumatischen Frakturen des thorakolumbalen Übergangs (BWK 11 bis LWK2) und spezifischen Patienteninformationen (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Frakturlokalisation, Unfallhergang, neurologischer Status präoperativ) (www.spine.hostei.com). Anhand eines Fragebogens erfolgte zunächst die Frakturklassifikation nach der AO-, der Load-Sharing- und der TLICS Klassifikation, anschließend folgten sechs Fragen zum therapeutischen Vorgehen. Die Datenanalyse erfolgte mit der Software SPSS (Version 20, 76 Chicago, IL, USA). Die interobserver Reliabilität wurde mittels des Cohen’s Kappa Koeffizienten bestimmt. Aufgrund nicht-normalverteilter Variablen erfolgte die Signifikanzanalyse mittels des Mann-Whitney U-Tests. Als Signifikanzniveau wurde p<0,05 gewählt.
Ergebnisse: Es wurden jeweils 91 Fälle von 12 Wirbelsäulenchirurgen aus vier Zentren aus Deutschland und den Niederlanden bearbeitet. Insgesamt wurde die Indikation zur operativen Therapie in Deutschland signifikant häufiger gestellt als in den Niederlanden (OP-Indikation D 87% vs. NL 30%; p<0,001). Konsens bestand in der operativen Stabilisierung von Distraktions-/Flexions- und Rotationsverletzungen sowie Verletzungen mit neurologischem Defizit, wohingegen sich eine Diskrepanz des therapeutischen Vorgehens bei A-Verletzungen nach der AO-Klassifikation zeigte. Insbesondere die Therapie inkompletter Berstungsbrüche (AO A3.1; n=234) zeigte erheblich Unterschiede, wobei in den Niederlanden nur in 32% überhaupt eine Operationsindikation gestellt wurde (OP-Indikation: D 96%; NL 32%; p<0,001). Die Indikation zur ventralen Stabilisierung wurde bei inkompletten Berstungsbrüchen von keinem niederländischen Chirurgen gesehen, wohingegen die deutschen Chirurgen in 41% der A3.1 Frakturen die Indikation zur ventralen Stabilisierung stellten.
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse zeigen, dass Frakturen des thorakolumbalen Übergangs in Deutschland im Vergleich zu den Niederlanden signifikant häufiger operiert werden. Insbesondere die Therapie der inkompletten Berstungsbrüche zeigte erhebliche Unterschiede. Randomisierte Multicenter-Studien sind notwendig, um ein einheitliches und Evidenz-basiertes Therapiekonzept zu entwickeln.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI55-1297
doi: 10.3205/14dkou396 , urn:nbn:de:0183-14dkou3969
Published: October 13, 2014
© 2014 Pishnamaz et al.
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by G. H. | Mai 7, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Epidemiologie, Diagnostik und klinische Faktoren in der Spondylodiszitis – eine retrospektive Studie
Loibl M, Stoyanov L, Pfeifer C, Baumann F, Nerlich M, Oszwald M, Neumann C, Hanses F
Fragestellung: Die Spondylodiszitis (VO) ist eine Infektion von Bandscheibe und angrenzenden Wirbelkörpern.
Methodik: Wir führten eine retrospektive Analyse von Patienten mit VO durch, die von 2004 bis 2011 in einem Klinikum der Maximalversorgung behandelt wurden. Ziel unserer Untersuchung war die Erfassung von epidemiologischen, diagnostischen und klinischen Merkmalen, sowie von prognostischen Faktoren bei Patienten mit VO. Kaplan-Meier Schätzungen wurden verwendet, um Überlebenskurven zu berechnen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 105 Patienten mit einem mittleren Alter von 66.1 ± 13.1 Jahren (28-88 Jahre) wurden in die Studie eingeschlossen. 69 Patienten (65.7%) waren vor der Aufnahme in einer anderen Klinik in stationärer Behandlung. Mindestens 23 Patienten waren zum Zeitpunkt der Verlegung bereits unter antibiotischer Therapie. Die Aufenthaltsdauer in unserer Klinik lag bei 40 ± 29 Tagen (2-198 Tage) und bei 44 Patienten (41.9%) war ein intensivstationärer Aufenthalt notwendig. Rückenschmerzen und Fieber (>38.3°C) fanden sich bei 70 (66.7 %) bzw. 35 Patienten (33.3%). Weitere Begleiterkrankungen bestanden bei 87 Patienten (82.6%). Koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz waren hierunter die häufigsten Begleiterkrankungen (41 Fälle). Das CRP lag im Mittel bei 129.3 ± 105.1 mg/l bei Aufnahme, stieg maximal bis 187.2 ± 97.1 mg/l an und sank auf 52.0 ± 60.3 mg/l bis zur Entlassung. Radiologisch konnte die Diagnose der VO bei 73 von 77 Patienten mittels MRT (94.8%) gesichert werden; bei 51 von 77 Patienten mittels CT (66.2%) und in 5 von 6 Fällen (83.3%) mittels PET. Perkutane CT-gesteuerte oder intraoperative Gewebeproben wurden von 71 Patienten (67.6%) entnommen.
Ein Keimnachweis konnte für 59 Patienten (56.2%) erbracht werden. Hierunter war S. aureus mit 34 Fällen (32,4%) das häufigste Pathogen. 63 Patienten (60.0%) erhielten eine operative Therapie. Bei 63 Patienten konnten (60.0%) Infektionskomplikationen beobachtet werden. Die häufigsten waren Abszesse im Bereich des M. psoas (31 Fälle) und Epiduralabszesse (19 Fälle). Patienten, die mit S. aureus infiziert waren, hatten eine höhere Rate an Infektionskomplikationen (hauptsächlich Abszesse, 76.5% vs. 40.3%, P=.002) und wurden häufiger intensivstationär behandelt (58.8% vs. 34.7%, P=.019). Zusätzlich zeigte sich ein Trend zu höherer Mortalität von Patienten mit S. aureus Infektionen. Die Gesamtmortalitätsrate während des Klinikaufenthaltes lag bei 12.4% (13 Patienten). Ein CRP-Wert > 100 mg/l bei Aufnahme, Alter > 60 Jahre und ein Charlson Score von > 2 waren mit erhöhter Mortalität assoziiert.
Das bildgebende Verfahren der Wahl ist die MRT. Das CRP ist eng mit dem Therapieerfolg assoziiert. S. aureus war der vorherrschende Krankheitserreger in unserer Studie (32.4%). Eine höhere Morbidität und ein tendenziell schlechterer Krankheitsverlauf für Patienten, die mit S. aureus infiziert waren, unterstreichen die Wichtigkeit eines mikrobiologischen Erregernachweises.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI54-178
doi: 10.3205/14dkou388 , urn:nbn:de:0183-14dkou3883
Published: October 13, 2014
© 2014 Loibl et al.
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by G. H. | Apr 30, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Form und Beweglichkeit der Wirbelsäule während des Sitzens auf unterschiedlichen Sitzmöbeln
Pries E, Dreischarf M, Bashkuev M, Schmidt H
Fragestellung: Da heutzutage 80% der Bevölkerung in industrialisierten Ländern die Arbeit sitzend absolvieren, gewinnt die Sitzergonomie in der Prävention von Rückenschmerz immer größere Bedeutung. Aufgrund der Vermutung, dass statisches langes Sitzen das Risiko der Entstehung von Rückenschmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich erhöhen kann, empfehlen Ergonomen Sitzmöbel, die das aktive und aufrechte Sitzen fördern sollen. Ergonomische Untersuchungen konnten jedoch keine gesteigerte Muskelaktivität und Bewegung während des Sitzens auf sogenannten dynamischen Sitzmöbeln feststellen. Oftmals waren diese Untersuchungen dadurch limitiert, dass ein Messen am Rücken auf einem Stuhl mit Rückenlehne nicht möglich war. Mithilfe des Epionics SPINE Messsystems besteht die Möglichkeit durch flexible Sensorstreifen die Rückenform und Bewegungen während des Sitzens auf Sitzmöbeln mit Rückenlehne zu erfassen. Untersucht wurde die Hypothese,ob dynamische Sitzmöbel das gerade Sitzen fördern und Bewegung während des Sitzens steigern. Hierzu wurden erstmalig Langzeitmessungen durchgeführt, um einen Verlauf über 2 h und eventuelle Gewöhnungseffekte zu analysieren.
Methodik: 18 Probanden (10 Männer, 8 Frauen) wurden für jeweils 2 h auf einem normalen Bürostuhl mit fester Rückenlehne, einem Bürostuhl mit rückneigbarer Rückenlehne und beweglicher Sitzfläche und einem Gymnastikball als Extrem, mit dem Epionics SPINE vermessen. Nach 14 Tagen erfolgte eine erneute Messung. Erfasst wurden Lordosewinkel aus einer Referenzmessung und die durchschnittliche Abweichung des Lordosewinkels während des 2-stündigen Sitzens sowie die Anzahl der stattfindenden Flexions- und Extensionsbewegungen und die Zeit, die in der Position verbracht wurde.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Während des Sitzens auf dem Ball wurden signifikant mehr kleine Bewegungen (Änderung des Lordosewinkels zwischen 2° und 17°) durchgeführt als während des Sitzens auf dem statischen und dem dynamischen Stuhl. Dieser Unterschied trat jedoch nur in der Gruppe der Männer auf und war nach 2 Wochen (Gewöhnungseffekte) nicht mehr nachweisbar. Der durchschnittliche Lordosewinkel über 2 h gemittelt, war auf allen Sitzmöbeln gleich. Die Probanden verbrachten die meiste Zeit in vorgebeugter Haltung. In Flexion sind zwei Schwerpunkte in der Haltung zwischen 2° bis 7° und 17° bis 22° Änderung des Lordosewinkels zu erkennen. Diese sind darauf zurückzuführen, dass die Probanden entweder gerade saßen (2° bis 7°) oder die Unterarme auf dem Tisch abgelegt haben und somit in eine vorgebeugte Haltung verfallen sind (17° bis 22°). Hier gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Sitzmöbeln, was zusammenfassend zu der Aussage führt, dass dynamische Sitzmöbel keinen Einfluss auf die Haltung des Rückens nehmen. Auch kann durch eine flexible Rückenlehne oder eine dynamische Sitzfläche und selbst durch das Extrem des Gymnastikballs die Bewegung während des Sitzens nicht langfristig gesteigert werden. Diese Studie wird vom Bundesinstitut für Sportwissenschaft (MiSpEx Network) finanziert.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI54-529
doi: 10.3205/14dkou386, urn:nbn:de:0183-14dkou3861
Published: October 13, 2014
© 2014 Pries et al.
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by G. H. | Apr 30, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Eine Subgruppenanalyse zur Wirkung zweier Nachsorgekonzepte: Teletherapie und IRENA bei orthopädischen Rehabilitanden mit der Indikation Rückenbeschwerden
Dittrich M, Eichner G, Schupp W, Beyer WF
Fragestellung: Die Wirkung zweier Nachsorgekonzepte sollte untersucht werden.
Methodik: Eine prospektive multizentrische Vergleichsgruppenstudie mit 6-monatigem Follow-Up durchgeführt an Versicherten der DRV Bayern Süd, die wegen ihrer Rückenbeschwerden eine orthopädische Rehabilitationsmaßnahme in den Kooperationskliniken durchführten und sich anschließend selbstselektiv für das Nachsorgekonzept „EvoCare-Teletherapie“ oder die „IRENA-Nachsorge“ entschieden.
Zu den Messzeitpunkten der postalischen Befragung, Beginn und Abschluß der Nachsorge und der Katamnese nach 6 Monaten wurden der allgemeine Gesundheitszustand (SF12), Schmerzcharakteristik (Korff), Lebensqualität (EQ5D), Zufriedenheit mit der Nachsorge (ZUF-8) abgefragt. Insgesamt nahmen 191 Rehabilitanden an der Interventionsstudie teil (Abbruchrate 42,41%). Zur Katamnese konnten 82,73% befragt werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es zeigte sich in beiden Gruppen eine Verbesserung für die subjektive körperliche sowie psychische Gesundheitseinschätzung zum Ende der Nachsorgemaßnahme. Die Veränderungen für den körperlichen Gesundheitszustand der IRENA-Gruppe war mit geringer Effektstärke signifikant. Die Ausgangswerte für den psychischen Gesundheitszustand zeigten in beiden Gruppen keine auffälligen Beeinträchtigungen. Die Katamnesebetrachtung ergab keine statistisch relevanten Veränderungen der Interventionsgruppen. Die Veränderungen zum körperlichen Score des SF-12 konnten in der Follow-Up-Befragung in beiden Gruppen aufrechterhalten werden. Beide Interventionsgruppen zeigten höchst signifikante Verbesserungen ihrer Schmerzintensität am Ende der Nachsorge mit hohen Effektstärken. Auch die Follow-Up-Analyse zeigte eine nachhaltige Schmerzlinderung in beiden Gruppen, jedoch ohne statistischen Zusammenhang. Die Angaben zur Einschätzung des augenblicklichen Gesundheitszustands mithilfe der Thermometerskala des EQ5D zeigten am Ende der Nachsorge in beiden Gruppen tendenzielle Verbesserungen. Die Katamnese erbrachte demgegenüber eine geringfügige Verschlechterung beider Interventionsgruppen. Zu keinem Messzeitpunkt konnten statistisch signifikante Veränderungen ermittelt werden. Beide Gruppen zeigten eine hohe Zufriedenheit mit der jeweiligen Nachsorge. Auch die Follow-Up-Befragung erbrachte nur minimal verringerte Summenwerte zur Zufriedenheit.
Die Teilnehmer des IRENA-Nachsorgekonzeptes profitierten von dessen Durchführung hinsichtlich des körperlichen Gesundheitszustands. Beide Interventionsgruppen zeigten eine Verringerung ihrer Schmerzintensität. In den gewählten Assessments sind keine Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen nachzuweisen. Die Verbesserungen zum Zeitpunkt der Nachsorgebeendigung konnten in beiden Gruppen nachhaltig bestätigt werden. Die Befragungen zum körperlichen Summenscore (hoher Effekt), zur Schmerzintensität (hoher Effekt) und zum augenblicklichen Gesundheitszustand (mittlerer Effekt) zeigten signifikante Verbesserungen über den Zeitverlauf und keinen Einfluss des jeweiligen Nachsorgekonzepts.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI54-1592
doi: 10.3205/14dkou385, urn:nbn:de:0183-14dkou3854
Published: October 13, 2014
© 2014 Dittrich et al.
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by G. H. | Apr 23, 2018 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Evaluation der Wirksamkeit eines physiotherapeutischen Rehabilitationsprogramms bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz
Alfuth M
Fragestellung: In dieser Evaluationsstudie wurde untersucht, ob ein 6-monatiges ambulantes physiotherapeutisches Behandlungsprogramm in Bezug auf das subjektive Schmerzempfinden, die schmerzbedingte Behinderung im Alltag, die Rumpfkraft und die Rumpfbeweglichkeit bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz wirksam ist.
Methodik: In die Studie wurden 68 Patienten (43 Frauen, 25 Männer) im durchschnittlichen Alter von 53,8 (±11.8) Jahren mit subakuten und chronischen Rückenschmerzen eingeschlossen. In einem Eingruppen-Plan mit Messwiederholung wurden als primäre Outcomes das subjektive Schmerzempfinden (Numeric Rating Scale) und die schmerzbedingte Behinderung im Alltag (Roland-Morris-Disability Questionnaire) vor der Behandlung, nach 3 und nach 6 Monaten erhoben. Als sekundäre Outcomes wurden vor der Behandlung und nach 6 Monaten die maximale willkürliche isometrische Rumpfkraft in Flexion und Extension (tergumed®, proxomed) sowie die Beweglichkeit der dorsalen Strukturen des Rumpfes und des Oberschenkels (Sit-and-Reach Test) gemessen. Die Intervention wurde 2-3x wöchentlich für 3 Stunden durchgeführt und bestand aus einer Kombination physiotherapeutischer Anwendungen, wie manuelle und physikalische Therapie, supervisiertem physiotherapeutischem Aufbautraining sowie Verhaltensschule und Beratung. Nach Testung der Daten auf Normalverteilung (Kolmogorov-Smirnov Test) wurden zur Signifikanzprüfung der Unterschiede zwischen den Messzeitpunkten in Bezug auf das Schmerzempfinden und die Behinderung im Alltag Friedman-Tests (p<0,05) und paarweise Vergleiche mittels Wilcoxon-Signed-Rank Tests (p<0,05) mit entsprechender Korrektur nach Bonferroni durchgeführt. Bezüglich der Parameter Rumpfkraft und Rumpfbeweglichkeit wurden die Unterschiede zwischen Eingangsmessung und Messung nach 6 Monaten mittels Wilcoxon-Signed-Rank Tests (p<0,05) überprüft. Zudem wurden Effektstärken (Cohen’s d) und der Mittelwert der individuellen relativen Veränderung (%) berechnet. Die Auswertungen wurden mittels Intention-to-Treat Analyse durchgeführt. Weiter wurden Korrelationen (rho nach Spearman) zwischen den Outcome-Parametern berechnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Nach 6 Monaten verringerte sich der Ruheschmerz signifikant von einem Median von 4,0 auf 1,0 und während körperlicher Belastung von 5,5 auf 2,5 (p<0,001; d = 1,2 und 1,4; rel. Veränderung = 59% und 53%). Der Roland-Morris-Disability Score reduzierte sich von einem Median von 7,0 auf 4,1 (p<0,001; d = 0,9; rel. Veränderung = 35%). Die isometrische Rumpfkraft in Flexion verbesserte sich signifikant von einem Median von 4,7 N/kg auf 5,7 N/kg und in Extension von 7,4 N/kg auf 9,5 N/kg (p<0,001; d = 0,5; rel. Veränderung = 31% und 47%). Die Beweglichkeit stieg von einem Median von -5,0 cm auf -2.2 cm (p=0,001; d = 0,3; rel. Veränderung = 53%).
Das Behandlungsprogramm scheint bei Patienten mit lumbalem Rückenschmerz zu einer klinisch relevanten Verbesserung der gemessenen Parameter zu führen. Zwischen den Messgrößen konnten keine bedeutsamen Zusammenhänge festgestellt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI54-755
doi: 10.3205/14dkou384 , urn:nbn:de:0183-14dkou3847
Published: October 13, 2014
© 2014 Alfuth.
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