Tangentialaufnahme und intraoperative 3D Fluoroskopie zur Vermeidung von Schraubenfehllagen bei distalen Radiusfrakturen

Tangentialaufnahme und intraoperative 3D Fluoroskopie zur Vermeidung von Schraubenfehllagen bei distalen Radiusfrakturen

Graul I, Rausch S, Marintschev I, Klos K, Friedel R, Hofmann GO, Gras F

Fragestellung: Strecksehnenirritationen und -rupturen stellen mit 2,6% die haeufigste Komplikation bei operativ versorgten Radiusfrakturen dar [1]. Als Ursache werden bevorzugt ueberstehende Schrauben (in bis zu 15% der Versorgungen), trotz intraoperativer Fluoroskopie in 2 Ebenen beschrieben [2]. Die Fragestellung dieser Studie war, ob sich sowohl durch die -erstmals 2006 beschriebene- Tangentialaufnahme nach Doenicke [3], als auch durch die anschliessende intraoperative 3D Bildgebung [4], [5] revisionsbeduerftige Schraubenueberlaengen und intraartikulaere Fehllagen detektieren lassen.

Methodik: In einer prospektiven Studie ueber 10 Monate wurden 49 Patienten mit distalen Radiusfrakturen (22x linke, 25x rechte Seite, 1x beidseitig) eingeschlossen, die mit einer volaren, Zwei-Saeulen-Radius-LCP (Fa. Synthes) versorgt wurden.

Nach Komplettierung der Osteosynthese (inkl. BV-Kontrolle in 2Eb.) erfolgte additiv eine Tangentialaufnahme (Synonyme: Doenicke-view; dorsal tangential view; dorsal horizon-view; skyline-view) mit Schraubenwechsel bei Fehllagen, sowie ein isozentrischer 3D Scan (Vision Vario 3D, Fa. Ziehm) zur intraoperativen Abschlusskontrolle. Fuer diese Operationsschritte wurden OP-Zeiten, Anzahl der Roentgenbilder, -zeit und das Dosis-Flaechenprodukt dokumentiert.

Eine pre-hoc Poweranalyse ergab bei einer geschaetzten Schraubenfehllage von 20% eine Mindest-Studiengroesse von 46 Patienten. Die Werte sind als MEAN ± SD angegeben. Die deskriptive statistische Auswertung erfolgte mit SPSS 20. Ein positives Votum der Ethik-Kommission lag vor (Nr.3630-12/2012).

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Operationszeit (inklusive 3D-Scan) lag bei 79 ±20min mit einer Gesamtroentgenzeit von 78,1 ±16,8sec und einem Dosisflaechenprodukt von 55,5 ±23,9cGy/cm2. Fuer eine verwertbare Tangentialaufnahme waren 3 ±2,5 Einzelbilder (2,12 ± 2,21cGy/cm2, 4,4 ± 4,5sec) erforderlich. 14 von 232 Schrauben wurden aufgrund eines dorsalen Ueberstandes gewechselt. Die Durchfuehrung des anschliessenden 3D Scans fuehrte zu einer 10,02 ± 3,82min Verlaengerung der OP-Dauer bei einer Strahlenbelastung von 39,0 ±15,0cGy/cm2; 53,8s ± 22,7sec. Hierdurch wurden 9 zusaetzliche Schraubenwechsel (8x Ueberlaenge; 1x intraartikulaere Lage) durchgefuehrt. Bei 10 der 22 Schraubenueberstaende handelte es sich um die radialste Schraubenposition im 2. Strecksehnenfach. In vier Faellen war ein 3D-Scan aufgrund technischer Stoerungen nicht durchfuehrbar.

Durch die Tangentialaufnahme nach Doenicke konnte in 6% der Faelle eine Schraubenueberlaenge detektiert werden, die in den 2 Standardebenen nicht zu erfassen war, weshalb wir diese Zusatzaufnahme empfehlen. Die additive Verwendung des 3D-Bildwandlers erscheint bei Radiusfrakturen gegenwaertig wegen des technischen und zeitlichen Aufwandes mit deutlich eingeschraenkter Bildqualitaet durch subchondrale Schraubenartefakte im klinischen Alltag nur bedingt sinnvoll.

Literatur:

1.Tarollo. J Orthop Trauma. 2013
2.Lee. Bone Joint J. 2013
3.Doenicke. DKOU, 2006
4.von Recum. J Hand Surg Eur. 2012
5.Mehling. J Hand Surg Eur. 2013

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-623

doi: 10.3205/14dkou015, urn:nbn:de:0183-14dkou0158

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Graul et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.

 

Palmarer oder dorsaler Zugang zum distalen Radius: Präoperative Heuristik zur Entscheidungsfindung

Palmarer oder dorsaler Zugang zum distalen Radius: Präoperative Heuristik zur Entscheidungsfindung

Wichlas F, Haas NP, Hahn FM, Manegold S, Tsitsilonis S

Fragestellung: Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur und wurde bereits mehrfach klassifiziert. Jedoch geben die Klassifikationen keine Information über die Wahl des operativen Zugangs.

Bei der operativen Versorgung, steht der Zugang im Mittelpunkt des chirurgischen Interesses, mit dem Ziel die Frakturen anatomisch zu reponieren und zu fixieren.

In dieser Studie wurde untersucht ob zwei frakturmorphologische Parameter distaler Radiusfrakturen eine Aussage über die Wahl des zu verwendenden Zugangs geben können: Der frontale Split der Gelenkfläche und die Fraktur des palmaren Radiuskortex.

Ziel dieser Studie war es, eine Entscheidungsfindung für den Zugang distaler Radiusfrakturen zu entwickeln anhand dieser zwei Parameter.

Methodik: Wir analysierten 200 distale Radiusfrakturen von 188 Patienten (112 links, 88 rechts, Altersdurchschnitt: 57,3 Jahre, 16-95 Jahre) retrospektiv welche zwischen 07.2011 und 09.2012 operiert wurden. Es handelte sich um 112 Frauen und 76 Männer. 163 Frakturen wurden von palmar operiert, 19 von dorsal, 10 von dorsopalmar und 8 wurden perkutan mit einer Schraube (3,5 mm) fixiert (Processus styloideus radii Frakturen). Alle verplatteten Frakturen (n=182) wurden mit 2,4 mm LC-Platten (mono- oder polyaxial, Synthes®) versorgt.

Die Frakturen wurden nach den verwendeten Zugängen aufgeteilt: palmarer, dorsaler oder dorsopalmarer Zugang.

Die frakturmorphologische Parameter waren: Der frontale Split der Gelenkfläche und der frakturierte palmare Radiuskortex.

Nur dislozierte Frakturflächen wurden gewertet. Die Analyse erfolgte radiologisch mittels Röntgenaufnahme oder Computertomographie.

Ergebnisse: In der palmaren Zugangsgruppe bestand in 84,7% kein frontaler Split und in 92,0% ein frakturierter palmarer Kortex.

In der dorsalen Zugangsgruppe bestand in 79,0% ein frontaler Split und in 31,6% ein frakturierter palmarer Kortex.

In der dorsopalmaren Zugangsgruppe bestand in 90,0% ein frontaler Split und in 90,0% ein frakturierter palmarer Kortex.

Bei Frakturen mit frontalen Split die von palmar operiert wurden lief die Frakturfläche des Splits im Bereich des palmaren Kortex aus, im Sinne einer Flexionsfraktur (AO 23 B3). Bei den Frakturen die von dorsal operiert wurden lief der Split dorsal aus.

Schlussfolgerung: Wenn eine distale Radiusfraktur, einen dislozierten frontalen Split der Gelenkfläche aufweist der dorsal ausläuft, sollte ein dorsaler Zugang verwendet werden.

Wenn der palmare Kortex disloziert frakturiert ist, sollte ein palmarer Zugang favorisiert werden.

Sollte beides vorhanden sein, frontaler Split und Fraktur des palmaren Kortex, dann sollten beide Zugänge kombiniert werden.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-1382

doi: 10.3205/14dkou010, urn:nbn:de:0183-14dkou0106

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Wichlas et al.
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Klinisches Ergebnis nach offener Reposition und Fixierung von Frakturen des distalen Radius unter Verwendung von palmaren distalen Zwei-Säulen LCP mit variablem Verriegelungswinkel

Klinisches Ergebnis nach offener Reposition und Fixierung von Frakturen des distalen Radius unter Verwendung von palmaren distalen Zwei-Säulen LCP mit variablem Verriegelungswinkel

Schäfer FP, Günkel S, Wanner G, Simmen HP

Fragestellung: Die distale Radiusfraktur ist eine der häufigsten Frakturen des Menschen und ein großer Bestandteil der täglichen Praxis eines Unfallchirurgen. Aktuell stehen vielfältige Versorgungsmöglichkeiten mit einer Großzahl an verschiedenen Osteosynthesesystemen zur Auswahl. In den letzten Jahren ist ein Trend zur Versorgung der distalen Radiusfraktur von palmar mit winkelstabilen Plattendesigns zu beobachten. Insbesondere mehrfragmentäre intraartikuläre Frakturen und Frakturen des osteoporotischen Skeletts stellen eine große Herausforderungen dar.

Ziel der Arbeit war, ein solches modernes palmares Osteosynthesesystem hinsichtlich Reposition und Retention sowie funktionellem Ergebnis und Einflussfaktoren zu analysieren.

Methodik: In der vorliegenden Studie wurden 112 konsekutive Patienten (durchschnittlich 58 Jahre alt) mit einer distalen Radiusfraktur einer unfallchirurgischen Institution retrospektiv untersucht. Zur Überprüfung der Patientenzufriedenheit dienten standardisierte Fragebögen (DASH, Mayo Wrist Score) bei diesen Patienten.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Analyse zeigte einen deutlich höheren Anteil an Radiusfrakturen bei Frauen (w=70,8%, m=28,3%). Die rechte und linke Seite waren gleich häufig betroffen, mit einer etwas geringeren Beteiligung der dominanten Hand von 46,9 %.

Die versorgten Frakturen verteilten sich wie folgt: AO A2 5,4%, AO A3 18,8%, AO B2 5,4%, AO B3 6,3%, AO C1 20,5%, AO C2 26,8% und AO C3 17%.

In mehr als der Hälfte der Fälle war der Proc. styloideus ulnea (PSU) mit 51% und das DRUG mit knapp 60% mitbetroffen. Intraoperativ konnte eine nahezu anatomische Reposition mit einer durchschnittlichen palmaren Neigung von 9,9° und einer radialen Inklination von 22,4° erzielt werden. Diese Winkel wurden über den mittleren Beobachtungszeitraum von 7,9 Monaten statistisch signifikant gehalten. Ein negativer Ulnavorschub von 0,5mm verringerte sich auf durchschnittlich 0,2mm, respektive der distale Radius verkürzte sich im Untersuchungszeitraum um 0,3mm. Der PSU zeigt über den Beobachtungszeitraum eine Heilung von nur 15,9% das DRUG hingegen von 44,2%. Eine Fraktur der radiolunatalen Gelenkfläche ist mit einem schlechteren klinischen Outcome assoziiert.

In der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass die distale Radiusfraktur mit einem palmaren winkelstabilen Osteosynthesesystem gut reponiert, retiniert und damit therapiert werden kann.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-597

doi: 10.3205/14dkou009, urn:nbn:de:0183-14dkou0091

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Schäfer et al.
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Die operative Versorgung der distalen Radiusfraktur – Ergebnisse von 721 Patienten

Die operative Versorgung der distalen Radiusfraktur – Ergebnisse von 721 Patienten

Aigner R, Debus F, Karaman Y, López-López C, Ruchholtz S, Kühne C

Fragestellung: Die Versorgungsstrategien der distalen Radiusfraktur differieren bundesweit mitunter erheblich. Konservative und operative Verfahren konkurrieren ebenso wie die verwendeten Implantate, die Nachbehandlung und die Notwendigkeit der Implantatentfernung.

In der eigenen Klinik erfolgt die Versorgung deutlich zu Gunsten der Operation. Ziel der vorliegenden retrospektiven Untersuchung war es die Ergebnisse der operativen Versorgung der distalen Radiusfraktur bei 721 Patienten darzustellen.

Methodik: Alle Patienten aus den Jahren 2008 bis 2011 die operativ aufgrund einer distalen Radiusfraktur versorgt wurden, wurden retrospektiv analysiert.

Folgende Parameter wurden dabei unter anderem untersucht: Alter, Geschlecht, Frakturseite, Plattenlage, OP-Dauer, Gipsruhigstellung, Re-Operation, Infekt, ME, Sehnenverletzung und Begleitverletzungen.

Ergebnisse: Die Daten von 721 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 59,03 Jahren konnten analysiert werden. Frauen überwogen mit 71,29%. Nach durchschnittlich 5,48 Tagen erfolgte die operative Versorgung mit einer durchschnittlichen Dauer von 51,87 Minuten. 558-mal (77,39%) erfolgte die Versorgung von palmar, 89-mal (12,34%) von dorsal. In den übrigen Fällen mit Schrauben oder Kirschner Drähten allein. Insgesamt kam es bei 43 Patienten zu relevanten, behandlungsbedürftigen Komplikationen (5,96%). 33 Patienten mussten einer zweiten Operation unterzogen werden. Bei 23 Patienten kam es zu Frühkomplikationen im Rahmen des stationären Aufenthaltes. Sehnenrupturen zeigten sich bei 1% (n=7), ein Wundinfekt entwickelte sich bei 0,8% (n=6) der Patienten (3x revisionsbedürftig). Die Weiteren Komplikationen waren Schraubenfehllagen (n=6), Osteosyntheseversagen (n=3) und revisionsbedürftiges Hämatom (n=1). Spätkomplikationen traten bei 20 Patienten im Behandlungsverlauf auf. Dabei trat in 2,1% (n=15) im Verlauf ein posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom auf. Weitere Spätkomplikationen waren Pseudarthrosen (n=2) und Re-Frakturen (n=3). Der Krankenhausaufenthalt betrug durchschnittlich 6,62 Tage mit einer Dauer der Gipsruhigstellung von 14,56 Tagen. Eine Implantatentfernung (ausgeschlossen Entfernung zusätzlich eingebrachter Kirschner- Drähte) erfolgte insgesamt bei 77 Patienten; 59x nach palmarer und 18x nach dorsaler Versorgung.

Schlussfolgerung: Die operative Versorgung der distalen Radiusfraktur ist eine Operation mit einer geringen Komplikationsrate, besonders da auch nach konservativer Behandlung EPL-Verletzungen zu beobachten sind.

Optimierbar – auch vor dem Hintergrund der Vergütung – erscheint die stationäre Aufenthaltsdauer, die mit durchschnittlich 6,6 Tagen hoch ist, aber dem mitunter geriatrischen Patientenalter und der entsprechenden häuslichen Versorgungssituation geschuldet ist.

 

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-1278

doi: 10.3205/14dkou008, urn:nbn:de:0183-14dkou0084

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Aigner et al.
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Operative Therapie versus Gipsimmobilisierung zur Behandlung der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur beim älteren Patienten

Operative Therapie versus Gipsimmobilisierung zur Behandlung der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur beim älteren Patienten

Bartl C, Stengel D, Bruckner T, Gebhard F, Radius-Studiengruppe

Fragestellung: Zur Evaluation der optimalen Behandlungsstrategie der intraartikulären distalen Radiusfraktur beim älteren Patienten über 65 Jahre, wurde eine prospektiv randomisierte multizentrische Studie durchgeführt.

Methodik: 185 Patienten (Alter 74,8 Jahre; 87,9% weibliche Patienten) mit einer gesicherten unilateralen intraartikulären distalen Radiusfraktur (AO-Typ C1-3) wurden entweder in die operative Gruppe (94x volare Plattenosteosynthese ) oder in die Gipsgruppe (91x Gipsimmobilisierung für 6 Wochen) randomisiert. Primärer Endpunkt war der SF-36 Fragebogen (physical component Score) zur Messung der Alltagstauglichkeit und der Lebensqualität 3 und 12 Monate nach der Intervention. Zusätzlich wurde hier auch der DASH Score und der Handgelenkbewegungsumfang zur Messung der Extremitätenfunktion, der EQ-5D Score zur Evaluation des wiedererlangten Aktivitätsniveaus und radiologische Ergebnisse erhoben.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Beide Gruppen zeigten vergleichbare Patientenbasisdaten (Alter, Geschlecht, Aktivität, Frakturklassifikation). 37 Patienten (41%) der Gipsgruppe wurden infolge eines Repositionsverlustes sekundär operiert. 12 Monate nach der Intervention zeigten sich in der intention-to-treat Analyse keine signifikanten Unterschiede zwischen der operativen und der Gipsgruppe im SF-36 PCS ( 48,6 vs 45,3 Punkte, p= 0,06; mittlere Abweichung (MA), 3,3, 95% Konfidenzintervall (KI) -0,2 – 6,8), dem DASH Score (14,0 vs 18,9 P, p=0,11; MA -5,0, 95% KI, 11,0 – 1,0) und dem EQ-5D (76,9 vs 74,1 P, p=0,24; MA 3,0, 95% KI, -1,9 – 7,9). Die Handgelenksbeweglichkeit zeigte nach 3 Monaten in der operativen Gruppe eine signifikant schnellere Erholung (p<0,05), bei jedoch gleichwertigen Resultaten in beiden Gruppen nach 12 Monaten (p>0,05). Die operative Gruppe erzielte signifikant bessere radiologische Ergebnisse im Vergleich zur Gipsgruppe (p<0,05 für Palmarinklination, Radialinklination und Ulnarvorschub), welche jedoch nicht mit signifikant besseren klinischen Ergebnissen korrelierten. Die Auswertung nach der tatsächlich erhaltenen Therapie (OP-Gruppe, Gipsgruppe, Konversionsgruppe) zeigte vergleichbare Resultate wie die ITT-Analyse.

In der Behandlung der intraartikulären distalen Radiusfraktur des älteren Patienten zeigte die operative Therapie keine überlegenen Ergebnisse bezüglich der Alltagstauglichkeit, der Lebensqualität und der funktionellen Resultate gegenüber der Gipsimmobilisierung ein Jahr nach der Intervention. Die Gipstherapie stellt eine effektive primäre Behandlungsoption für die Mehrheit der älteren Patienten dar und im Falle eines Repositionsverlustes kann eine sekundäre operative Stabilisierung durchgeführt werden.

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-982

doi: 10.3205/14dkou007, urn:nbn:de:0183-14dkou0071

Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Bartl et al.
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