by G. H. | Mai 30, 2016 | Fuß, Hüfte + Endoprothetik, News
Prospektive, randomisierte Studie zum Vergleich cephalomedullärer Nagel der 3. Generation zur Behandlung instabiler pertrochanterer Frakturen
Bonnaire F, Lein T, Bula P, Kieb M
Fragestellung: Welche chirurgischen Probleme existieren bei der aktuellen, 3. Nagelgeneration in der Behandlung instabiler pertrochanterer Frakturen? Wie hoch ist die Komplikationsrate?
Methodik: Prospektive, randomisierte Studie alternierende Versorgung mit Gamma 3 Nagel und PFNA bei insgesamt 106 Patienten. Erfassung der intraoperativen Probleme, der postoperativen Komplikationen und Nachuntersuchung nach mindestens 2 Jahren: Statistik mit SPSS 14.01, Pearson X²-Test, Student T-Test
Ergebnisse: 106 Patienten,Durchschnittsalter 82 Jahre, 74,5% Frauen, 97% Niedrigrasanztraumen Zeitraum 7/2005-12/2006. Operation durchschnittlich 11,2 h nach Aufnahme.Op-Zeit65 +- 33 min für PFNA und 62 min für Gamma-Nagel 3. Intraoperativ in 2 Fällen Umstieg auf eine kürzere Version des PFNA wegen distalem Anstoßen an der Kortikalis. Femurschaftfrakturen traten nicht auf, allerdings hatten 3 Gamma 3 Patienten ein schlecht eingestuftes Repositionsergebnis (Varus -Achsabweichung >10°, Frakturdehiszenz >5mm, Versatz der Hauptfragmente> 5mm). Reeingriffe erfolgten beim Gamma-Nagel in 4 Fällen, beim PFNA in 2 Fällen. Ein cut out wurde nicht beobachtet. Der Tip Apex Index lag bei der Gamma-Gruppe bei 17,2 mm und beim PFNA bei durchschnittlich 16,5 mm. Nach 2 Jahren waren 40,6% der Patienten verstorbeneine Kontaktaufnahme erfolgte mit 44 Patienten, von diesen konnten 36 (82%) untersucht werden. Der durchschnittliche Harris Hip Score lag für die Gamma-Gruppe bei 71,1 und in der PFNA Gruppe bei 72,8 von 100 Punkten (n.s.). Patienten mit einem Barthel-Index >90 Punkten hatten einen Harris Hip-Score von 80,4 bzw 84,2 durchschnittlich und unterschieden sich signifikant von denjenigen unter 90 (61,2 bzw 43,4 Punkte). Damit war der einzig signifikante Einfluss auf das funktionelle Ergebnis in diesem Index erkennbar .
Fazit: Die 3. Nagelgeneration der cephalo-medullären Nägel hat in der beobachteten Gruppe von 106 Patienten niedrige Komplikationsraten im Vergleich zur 2. Generation. Signifikante Unterschiede in der Anwendung der verglichenen Nägel gab es nicht. Unterschiede lassen sich allerdings an der mentalen Funktion und den Alltagsaktivitäten der Patienten festmachen. Patienten mit einem Barthel-Index von 90 und mehr Punkten haben durchschnittlich sehr gute Ergebnisse. Die Mortalität der Patientengruppe ist allerdings weiter hin hoch mit 40% der zum Unfallzeitpunkt durchschnittlich 82 jährigen Patienten.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI15-719
doi: 10.3205/14dkou046, urn:nbn:de:0183-14dkou0461
Published: October 13, 2014
© 2014 Bonnaire et al.
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by G. H. | Apr 9, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Überbrückende iliacale und lumbo-iliacale Stabilisierung bei Insuffizienzfrakturen des Os sacrum
Werle S, Abu Nahleh K, Böhm H
Fragestellung: Insuffizienzfrakturen des Os sacrum entstehen aufgrund verminderter Belastbarkeit unter physiologischer Beanspruchung oft ohne jegliches Trauma. Begünstigend können sich Veränderungen der Lastverteilung nach lumbalen Fusionen auswirken. Im Gegensatz zu Hochenergieverletzungen ist die Frakturmorphologie sakraler Insuffizienzfrakturen der konventionellen Röntgendiagnostik kaum zugänglich zumal diese zumeist nicht von vorderen Beckenringfrakturen begleitet werden. Die operative Therapie soll die Einschränkungen und Gefahren temporärer Immobilisation verhindern. Dabei ermöglicht die Technik der überbrückenden iliacalen und ilio-lumbalen Stabilisierung eine Frakturversorgung ohne Fixation im Knochen des mechanisch insuffizienten Kreuzbeines selbst.
Es stellt sich die Frage, inwieweit diese Technik geeignet ist, die Belastung des Os sacrum unter uneingeschränkter Mobilisation der Patienten soweit zu reduzieren, dass eine Heilung der Fraktur erreicht werden kann.
Methodik: Zwischen Juni 2010 bis Juli 2013 erfolgte bei 14 Patienten mit Insuffizienzfrakturen des Kreuzbeines iliacale oder ilio-lumbale Stabilisierungen. Bei Anschluss an eine dorsale lumbale Instrumentation wurde der Eingriff offen, in allen anderen Fällen perkutan, biplanar fluoroskopisch kontrolliert durchgeführt. Die Patienten wurden am ersten postoperativen Tag mobilisiert. Klinische und konventionell radiologische Verlaufskontrollen erfolgten postoperativ, nach einer sowie nach 12 Wochen und 6 Monaten. Grundlage für die Beurteilung der Frakturheilung und Implantatlage war eine CT mit multiplanarer Rekonstruktion nach 12 Wochen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Durchschnittsalter der 12 weiblichen und 2 männlichen Patienten betrug 70,6 Jahre (56 bis 84). Ein auslösendes Ereignis im Sinne eines Niedrigenergie-Traumas lag lediglich bei 6 Patienten vor. Bei 9 Patienten war eine Osteoporose bekannt, bei 3 weiteren eine onkologische Bestrahlung der Beckenregion vorausgegangen. Vier Patienten waren zuvor fusionierend an der Lendenwirbelsäule operativ versorgt. Die Frakturmorphologie entsprach dem Typ A in 9, Typ B und C in je 2 (Denis-Klassifikation) und einer Vorderkantenabsprengung S1. Zwei Patienten wurden rein iliacal, 12 iliolumbal instrumentiert.
Radiologisch kam es in 12 Fällen zur Frakturheilung mit Nachweis einer Konsolidierung zum Zeitpunkt 12 Wochen nach dem Eingriff. In einem Fall zeigte sich eine Implantatfehllage bei L5. Es traten zwei Wundheilungsstörungen auf. Eine Materialentfernung wurde in 6 Fällen durchgeführt. Das Intervall der Verlaufskontrolle betrug im untersuchten Kollektiv 10,3 Montate (6 bis 30).
Nach den Ergebnissen an diesem Patientenkollektiv stellt die iliacale bzw. ilio-lumbale Stabilisierung eine sinnvolle Technik im Rahmen der operativen Behandlung bei Insuffizienzfrakturen des Os sacrum dar. Auch unter Berücksichtigung von Implantatfehllagen, perioperativen Komplikationen und der Rate an verheilten Frakturen ist die Methode eine gute Alternative zur oft komplikationsbehafteten konservativen Therapie.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI12-1413
doi: 10.3205/14dkou020, urn:nbn:de:0183-14dkou0206
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Werle et al.
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by G. H. | Apr 9, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Perkutane ileosakrale Kompressionsosteosynthese mit Fixateur interne und kanülierten Schrauben bei osteoporotischen Frakturen des hinteren Beckenrings
Bauer J, Stiegeler I, Hölzl A, Verheyden A
Fragestellung: Bei Patienten mit Osteoporose sind Frakturen des Os sacrum häufig und typischerweise mit starken, immobilisierenden Schmerzen verbunden. Eine biomechanisch befriedigende minimal invasive Stabilisierungstechnik ist bisher nicht etabliert. Die alleinige perkutane transiliosakrale Verschraubung ist beim osteoporotischen Knochen mechanisch nicht ausreichend, eine vertebropelvine Abstützung zu invasiv und komplikationsträchtig. Beschrieben wird eine perkutane Kombination von transileosacraler Verschraubung und einer Kompressionsosteosynthese des Sacrums durch ein Fixateur interne System.
Methodik: Neben der bekannten Technik der mono- oder bilateralen transiliosakralen Schraubeninsertion werden von dorsal beidseits in Höhe der Spina iliaca posterior superior Pedikelschrauben mit 9mm Durchmesser und 80-90 mm Länge in Richtung auf das Zentrum des Hüftkopfes perkutan in das Os ileum eingebracht. Eine Verbindungsstange 5,5mm wird W-förmig vorgebogen, subcutan über dem Lig. Supraspinosum durchgeschoben und unter Kompression winkelstabil mit leichter angulärer Vorspannung mit den Schrauben verbunden. Bei allen Patienten wurde die Osteosynthese ISO C 3D-kontrolliert und teilweise navigiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden ab 7/2011 bis heute 18 Patienten prospektiv erfasst, 15 Frauen und 3 Männer mit osteoporotischen Frakturen des Os sacrums, die mit dem oben genanntem Verfahren therapiert wurden. Bei 12 davon lag eine begleitende vordere Beckenringfraktur vor, die in 2 Fällen mit perkutaner Kriechschraube des Schambeins stabilisiert wurde. Das Durchschnittsalter war 79 Jahre (71-90). Bei allen Patienten ließ sich die perkutane Kompressionsosteosynthese des Os sacrum sowie die transileosacrale Verschraubung technisch gut durchführen. Die durchschnittliche Op-Dauer betrug 103 Minuten. In einem Fall mussten intraoperativ die Schrauben des Fixateur interne im Os ileum mit Zement augmentiert werden, in 2 Fällen wurde die transileosacrale Schraubenlage nach dem 3D Scan intraoperativ korrigiert. Ein Patient musste postoperativ wegen eines Seroms punktiert werden. Alle Patienten konnten in deutlich schmerzreduziertem Zustand unter Vollbelastung remobilisiert werden. Follow up bis 6 Monate ist bisher bei 15 Patienten dokumentiert. Inlet-Outlet Aufnahmen zeigten knöchern gut konsolidierte Frakturen sowie eine regelrechte Implantatlage bei 14 Patienten. In einem Fall waren die transileosacralen Schrauben gelockert, die Fraktur aber geheilt.
Die perkutane ileosakrale Kompressionsosteosynthese mit Fixateur interne und kanülierten Schrauben ist eine effektive, wenig belastende Behandlungsmethode um bei Patienten mit osteoporotischen Frakturen des hinteren Beckenrings zu einer schnellen schmerzarmen Remobilisierung zu kommen. 3D Bildgebung im Op und Navigation erhöhen die Sicherheit der Schraubenplatzierung und reduzieren die Strahlenbelastung für Patienten und OP-Team.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI12-1226
doi: 10.3205/14dkou019, urn:nbn:de:0183-14dkou0191
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Bauer et al.
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by G. H. | Apr 9, 2016 | Hüfte + Endoprothetik, News
Biomorphometrische CT-basierte Analyse des infraazetabulären Korridors zur Versorgung von Azetabulumfrakturen
Gras F, Gottschling H, Schröder M, Marintschev I, Hofmann GO, Burgkart R
Fragestellung: Bei der operativen Versorgung von Azetabulumfrakturen ermöglicht die infraazetabuläre Schraubenplatzierung einen periazetabulären Rahmenschluss [1], [2], [3]. Hierdurch kann die Osteosynthesestabilität in biomechanischen Untersuchungen um bis zu 50% gesteigert werden [2], [3]. Im klinischen Alltag ist die sichere Platzierung jedoch häufig schwierig. Eine genaue Kenntnis der Korridormaße und -achsen ist von entscheidender Bedeutung für eine sichere Schraubenpositionierung.
- In wie viel Prozent der Patienten ist ein infra-azetabulärer Korridor (≥5 mm Durchmesser) vorhanden?
- Existiert eine universale Korridorachse mit definiertem Ein- und Austrittspunkt?
- Korrelieren diese Parameter mit verschiedenen anthropometrischen Eigenschaften?
Methodik: Von 523 segmentierten Becken (208 Frauen, 315 Männer; anonymisierte Datenbank; Fa. Stryker) wurde ein repräsentatives Template erstellt, um so jedes einzelne Becken mit Hilfe eines free-form registration Algorithmus abzugleichen. Potentielle Ein- und Austrittspunkte des infraazetabulären Korridors wurden am Template eingezeichnet und anschließend automatisch auf die einzelnen Becken übertragen, um so die jeweiligen maximalen Korridordurchmesser, -längen und -achsen zu bestimmen.
Die deskriptive und analytische Statistik erfolgte mit SPSS 20. Die multivariable lineare Regressionsanalyse mit R Core Team (2013). Die Werte sind als MEAN ± SD angegeben.
Ergebnisse: In 485 von 523 Becken (93%) wurde ein infraazetabulärer Korridor mit einem Durchmesser von mindestens 5 mm (Länge 81-122 mm) bestimmt. Die mittlere Korridorachse wies einen Inklinationswinkel von 54,8±7,2° in Relation zur Lewinnek Ebene, sowie eine mediale Abkippung der Sagittalebene von 1,53±4,9° auf. Bei Verwendung dieser Parameter, als Empfehlung für eine universale Schraubenausrichtung, lässt sich ein adäquat großer Korridor in 64% der Becken finden. In weiteren 25% der Becken muss der 3D Winkel um ≤5° modifiziert werden. Eine Geschlechterabhängigkeit (weiblich vs. männlich) besteht sowohl für den Korridordurchmesser (6,90±1,57 vs. 7,71±1,71; p=0.05), als auch für die Korridorachse (mediale Abkippung der Sagittalebene: 0,29±4,23 vs. 4.29±0,32; p<0.001; kaudale Abkippung der Lewinnek-Ebene: 54,0±6,94 vs. 55,3±7,26; p=0.05).
Schlussfolgerung: Durch die Bestimmung der infra-azetabulären Korridorausrichtung und -größen, sowie Beschreibung des optimalen Eintrittspunktes gibt diese Studie wichtige Zusatzinformationen zur sicheren Platzierung einer infraazetabulären Schraube.
Die infraazetabuläre Korridorachse weist eine geringe, interindividuelle Varianz auf. Aufgrund des engen, knöchernen Korridordurchmessers wird jedoch eine individuelle, präoperative CT-Analyse empfohlen.
Literatur:
- Culemann U, Marintschev I, Gras F, Pohlemann T. Infra-acetabular corridor – technical tip for an additional screw placement to increase the fixation strength of acetabular fractures. J Trauma. 2011 Jan;70(1):244-6. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181f45f91 Externer Link
- Gras F, et al. J Trauma. 2012.
- Marintschev I, Gras F, Schwarz CE, Pohlemann T, Hofmann GO, Culemann U. Biomechanical comparison of different acetabular plate systems and constructs–the role of an infra-acetabular screw placement and use of locking plates. Injury. 2012 Apr;43(4):470-4. DOI: 10.1016/j.injury.2011.11.009 Externer Link
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI12-972
doi: 10.3205/14dkou018, urn:nbn:de:0183-14dkou0189
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Gras et al.
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by G. H. | Apr 5, 2016 | Hand, News
Die perkutane, intramedulläre Reposition von Basisimpressionsfrakturen der Phalangen – mittelfristige Ergebnisse
Schöll H, Mentzel M, Röhm A, Dehner C, Gülke J, Apic G, Kraus M
Fragestellung: Die Mittelgelenksimpressionsfraktur ist mit einer Inzidenz von ca. 9/100 000 Einwohner/Jahr eine seltene Verletzung. Inadäquat oder unbehandelt entwickeln sich persistierende Subluxationen mit Gelenkeinsteifungen und posttraumatische Arthrosen mit Schmerzen. In Folge ist eine operative Versteifung des Gelenkes häufig notwendig. Die operative Therapie verbleibt schwierig, da es sich meist um einen Trümmerbruch mit kleinsten Fragmenten handelt. So wird der dynamischen Traktionsbehandlung gegenüber der offenen Reposition mit Gelenkrekonstruktion meist der Vortritt gelassen. Zentral imprimierte Fragmente können mit dieser Technik jedoch nicht adressiert werden.
In der vorliegenden, prospektiven Studie untersuchten wir, die von Hintringer und Ender 1986 an 4 Patienten publizierte Aufstopftechnik und K-Drahtosteosynthese, als alleinige Methode zur Therapie der zentralen Basisimpressionsfraktur an Phalangen.
Methodik: In der Zeit zwischen 2008 und 2013 wurden 15 Patienten mit dieser Technik versorgt.
13 Männer und 2 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 34,8 Jahren konnten im Schnitt nach 10 Monaten (2-36) nachuntersucht werden. Postoperativ erfolgte eine Schienenbehandlung im 1 Finger-Hohlhandgips für 6 Wochen mit nachfolgender Metallentfernung. Aktive und passive Physiotherapie wurde ab der 3. postop Woche durchgeführt. Kollateralbandverletzungen im PIP mit Instabilität waren bei 2 Patienten zusätzlich vorhanden. Diese wurden für weitere 4 Wochen mit einer scharniergeführten Orthese behandelt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren alle Patienten schmerzfrei (VAS 0) und konnten ihrer bisherigen beruflichen Tätigkeit sowie den gewohnten Freizeitaktivitäten nachgehen.
Im Durchschnitt ließ sich ein Streckdefizit in dem ehemals verletzen Gelenk von lediglich 1,3° bei einer aktiven Flexion von 74,7° ermitteln. Vergleichend dazu stellte sich der Bewegungsumfang der Gegenseite mit Werten für die Extensions/Flexion von durchschnittlich 1,3-0-84,3° dar. Prozentual konnte somit eine Beweglichkeit von 87% für das verletzte Gelenk und von 91% für den gesamten Finger in Bezug auf die Beweglichkeit der Gegenseite erreicht werden.
Radiologisch zeigte sich ein schönes Remodelling der Gelenkfläche. Pin-assoziierte Komplikationen oder Wundheilungsstörungen konnten nicht gefunden werden. Eine Spongiosaplastik wurde in keinem Fall notwendig.
Somit stellt die alleinige intramedulläre Reposition mit K-Draht-Osteosynthese, auch bei dorsaler Subluxation des Gelenkes, ein geeignetes, kostengünstiges Verfahren zur Therapie der zentralen Impressionsfraktur dar. Längerfristig gute funktionelle Ergebnisse können, bei nur geringem operativem Aufwand und postoperativer Nachbehandlung, erreicht werden. Der weitere Langzeitverlauf bleibt abzuwarten und muss in weiteren Studien evaluiert werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI11-483
doi: 10.3205/14dkou014, urn:nbn:de:0183-14dkou0148
Veröffentlicht: 13. Oktober 2014
© 2014 Schöll et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.
