by G. H. | Jul 10, 2016 | Hand, News
Primäre Frakturprothese oder Osteosynthese nach komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen am proximalen Humerus bei älteren Patienten? Primäre Inverse Frakturprothese vs. Osteosynthese mittels Humerusblock
Ortmaier R, Mattiassich G, Resch H
Fragestellung: Proximale Humerusfrakturen zählen zu den am siebthäufigsten auftretenden Frakturen bei Erwachsenen und am dritthäufigsten bei Patienten über 65 Jahre. Am öftesten sind Frauen mit Osteoporose über 70 Jahre betroffen.
Aufgrund der demographischen Entwicklung wird sich in den nächsten 30 Jahren die Inzidenz verdreifachen. Die operativen Behandlungsmöglichkeiten für 3- und 4-Segmentfrakturen umfassen die Osteosynthese und die prothetische Versorgung. In der osteosynthetischen Versorgung haben sich über die letzten Jahre winkelstabile Plattensysteme durchgesetzt. Berichte über Komplikationsraten bis nahezu 40% und Revisionsraten bis 25% führten zu Empfehlungen einer inversen Prothese für den alten Patienten bei komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen. Wir führten eine Studie durch, die den Humerusblock (HB) mit der inversen Prothese (RSA) zur Behandlung von komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen bei Patienten über 65 Jahren verglich. Unsere Hypothese war, dass der HB zu ähnlichen Resultaten wie die RSA führt.
Methodik: In einem Untersuchungszeitraum von Jänner 2008 bis Dezember 2011 wurden 45 Patienten mit proximalen Humerusfrakturen mit einer primären inversen Frakturprothese und 238 mittels Humerusblock versorgt. Gemäß der Einschlusskriterien wurden 25 Patienten nach primärer RSA eingeschlossen. Demographische Daten dieser 25 Patienten wurden benutzt um eine matched-pair Analyse mit 25 Patienten nach HB Versorgung zu erstellen. Matching Kriterien waren Alter (+/- 3 Jahre), Geschlecht, Händigkeit und Frakturtyp gemäß Neer.
Gruppe 1 (RSA) bestand aus 25 Patienten (22 Frauen, 3 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 73 Jahren. Gruppe 2 (HB) bestand aus 25 Patienten (22 Frauen, 3 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 73 Jahren.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Der mittlere CMS verbesserte sich signifikant besser in Gruppe 2 (HB) (47.4 vs 64.4, p<0.01). Die Kraft unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen (5.12 vs 5.32; p=0.85). Gruppe 2 (HB) wies signifikant höhere CMS Werte für Schmerz (9 vs 13.2; p<0.01), Mobilität (20.6 vs 29.6; p<0.01) und Aktivität (12.8 vs 16.2; p<0.01) auf. Die mittlere Abduktion (97,6° vs 126,8°; p<0.01), Anteversion (103.2° vs 139.6°; p<0.01) and Außenrotation (16° vs 39.6°; p<0.01) war signifikant schlechter in Gruppe 1 (RSA).
The VAS pain score war signifikant niedriger in Gruppe 2 (HB) verglichen mit Gruppe 1 (RSA) (0.92 vs 3.12; p<0.01).
Die Behandlung von komplexen 3- und 4-Segmentfrakturen bei alten Patienten führt zu moderaten funktionellen Ergbenissen sowohl nach osteosynthetischer, als auch prothetischer Versorgung. Vergleichend führte die Behandlung mittels HB zu funktionell besseren Ergebnissen bei gleicher Kompliaktionsrate.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1302
doi: 10.3205/14dkou068, urn:nbn:de:0183-14dkou0681
Published: October 13, 2014
© 2014 Ortmaier et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
10 Jahre winkelstabile Plattenosteosynthese am proximalen Humerus: Osteoporose ist ein Risikofaktor für Revisionsoperation
Haasters F, Kindsvater J, Prall WC, Biermann N, Siebenbürger G, Mutschler W, Ockert B
Fragestellung: Zur Behandlung der dislozierten proximalen Humerusfraktur stellt die winkelstabile Plattenosteosynthese ein Standardverfahren dar. Eine häufige Begleitmorbidität älterer Patienten mit proximaler Humerusfraktur ist die Osteoporose. In früheren Arbeiten konnten wir einen Einfluss der Osteoporose auf den Frakturtyp nachweisen. Unklar ist jedoch die Auswirkung der Osteoporose auf die Häufigkeit und Art von Revisionsoperationen. Ziel dieser Studie war es daher, Osteoporose als Risikofaktor für Revisionsoperationen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese zu evaluieren.
Methodik: Über 10 Jahre wurden Frauen >50 und Männer >60 Jahre, die aufgrund einer proximalen Humerusfraktur mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt worden waren prospektiv erfasst und über 2 Jahre nachuntersucht. Es wurden 190 Patienten in die Studie eingeschlossen. Alle Patienten erhielten gemäß der DVO Leitlinien eine Knochendichtemessung (DXA) während des stationären Aufenthaltes. Erfasst wurden sekundäre Dislokation, die revisionspflichtigen Komplikationen Cut-out, Implantatversagen, sowie die Knochendichte mittels T-Wert und Frakturtyp nach AO Klassifikation.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 66,8% der Patienten lag gemäß WHO Definition eine Osteoporose vor. Bei Patienten mit Osteoporose trat eine sekundäre Dislokation signifikant (p<0,05) häufiger auf als bei knochenstoffwechselgesunden Patienten (22,0% vs. 7,9%). Signifikant (p<0,05) häufiger dislozierten instabile 2-Fragmentfrakturen vom Typ AO11-A3 (33,3% vs. 18,2%), nicht impaktierte, varisch dislozierte 3-Fragment Frakturen vom Typ AO11-B2 (27,3% vs. 10,0%), stark disloszierte 4-Fragment Frakturen vom Typ AO11-C2 (25,9% vs. 11,1%) sowie Luxationsfrakturen vom Typ AO11-B3 und C3. Diese Komplikationen waren beim Patienten mit Osteoporose signifikant (p<0,05) häufiger revisionspflichtig als bei knochenstoffwechselgesunden Patienten (18,9% vs. 4,8%). Während bei Knochenstoffwechsel gesunden Patienten in 66,7% eine Teil-Materialentfernung und in 33,3% eine erneute Osteosynthese durchgeführt wurde, erhielten Patienten mit Osteoporose in 26,1% einen Verfahrenswechsel auf eine Endoprothese, in 43,5% eine Re-Osteosynthese und in 30,4% eine Materialentfernung.
Zusammenfassend ließ sich nachweisen, dass für Patienten mit Osteoporose ein signifikant erhöhtes Risiko besteht, nach winkelstabiler Plattenosteosynthese des proximalen Humerus eine sekundäre Dislokation und revisionspflichtige Komplikation zu erleiden. Nicht impaktierte, varisch und stark dislozierte Frakturformen sind beim Patienten mit Osteoporose nicht nur häufiger, sondern auch mit einer erhöhten Rate an sekundärer Dislokation behaftet. Als Revisionsoperation werden beim Patienten mit Osteoporose im Gegensatz zum knochenstoffwechselgesunden Patienten häufiger eine Endoprothesenimplantation oder Revsionsosteosynthese notwendig.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1306
doi: 10.3205/14dkou067, urn:nbn:de:0183-14dkou0671
Published: October 13, 2014
© 2014 Haasters et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.
by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
Versagensanalyse bei standardisiertem Therapiekonzept proximaler Humerusfrakturen
Katthagen JC, Huber M, Grabowski S, Ellwein A, Voigt C, Jensen G, Lill H
Fragestellung: Die Behandlung proximaler Humerusfrakturen wird bei Reoperationsraten von bis zu 40% und Versagensquoten von bis zu 25% bei der Nagel- und Plattenosteosynthese sowie aktuell zunehmendem Trend hin zur konservativen Therapie kontrovers diskutiert. Klinische Ergebnisse in der Literatur beziehen sich meist auf einzelne Frakturtypen oder Therapieformen.
Ziel dieser Studie war es die Versagensrate und die Häufigkeit von Folgeoperationen innerhalb des standardisierten Versorgungskonzepts eines spezialisierten Trauma-Zentrums zu evaluieren, mit der Hypothese das bei standardisiertem Vorgehen deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten, als zumeist beschrieben, zu beobachten sind.
Methodik: 423 von 566 (75%) Patienten (312 weiblich) im durchschnittlichen Alter von 68,3±13,9 Jahren mit Primärbehandlung einer proximalen Humerusfraktur zwischen Januar 2009 und Juni 2012 konnten in die retrospektive Studie eingeschlossen werden. Neben der Auswertung der patientenbezogenen Daten und Evaluation der durchgeführten Therapie wurden alle vorhandenen Röntgen- und CT-Bilder entsprechend vordefinierter Kriterien zur Beurteilung der Fraktur, der stattgehabten Therapie und eines möglichen Therapieversagens ausgewertet. Die Patienten wurden zudem telefonisch zu seit der Primärbehandlung stattgehabten Therapien, mit besonderem Fokus auf operative Eingriffe, befragt. Die telefonische Befragung erfolgte durchschnittlich 23,5 ±12,9 Monate nach der Primärbehandlung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 94 Patienten lagen isolierte Tuberkulafrakturen (n=36) oder subcapitale 2-Segmentfrakturen vor. In 191 Fällen handelte es sich um 3-Segment, in 130 Fällen um 4-Segment-Frakturen. Bei 78 Patienten lagen komplexere Frakturformen vor (Head-split-, Trümmer-, Luxationsfrakturen). Die Therapie erfolgte nach Vorgaben eines standardisierten Therapiekonzepts. 96 Frakturen wurden bei geringer Dislokation konservativ behandelt. Bei 44 Patienten erfolgte eine Nagel-, bei 211 Patienten eine Plattenosteosynthese. In 29 Fällen wurde eine anatomische Fraktur-TEP, bei 42 Patienten eine inverse TEP implantiert.
Insgesamt erfolgte in 94 Fällen (22,2%) ein operativer Eingriff nach der Primärbehandlung. Bei 48 Patienten war dies eine Materialentfernung (meist arthroskopisch, teilweise mit Arthrolyse und Therapie von Begleitpathologien).
Bei 39 Patienten (9,2%) kam es zu einem Therapieversagen mit Notwendigkeit des Therapiewechsels. Das Versagen trat meist durch Varusdislokation bei fehlender medialer Abstützung, Dislokation und Schmerz bei konservativer Therapie oder Fehleinschätzung der Fraktursituation ein, selten bei avaskulärer Nekrose oder intraoperativen Technikfehlern. Die Versagensrate nahm im Verlauf des Beobachtungszeitraums kontinuierlich ab.
Bei standardisierter Therapie proximaler Humerusfrakturen an einem spezialisierten Zentrum können deutlich geringere Versagens- und Revisionsraten beobachtet werden, als in der Literatur beschrieben.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1265
doi: 10.3205/14dkou066, urn:nbn:de:0183-14dkou0663
Published: October 13, 2014
© 2014 Katthagen et al.
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by G. H. | Jul 4, 2016 | Hand, News
Ist die Rate sekundärer Dislokationen und Kopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese dislozierter proximaler Humerusfrakturen niedriger, wenn die Versorgung innerhalb der ersten 48 h nach dem Unfall durchgeführt wurde?
Siebenbürger G, Haasters F, Mutschler W, Ockert B
Fragestellung: Die beobachtete Häufigkeit sekundärer Dislokationen und Humeruskopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese beträgt je nach Patientenalter und Frakturtyp bis zu 25%. Unklar ist, ob die Rate dieser Komplikationen geringer ist, wenn eine Versorgung frühzeitig (<48h) durchgeführt wird.
Methodik: Zwischen 02/2002 und 11/2010 wurden 497 Patienten mit dislozierter proximaler Humerusfraktur (Neer-Kriterien) mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt. Die standardisierte Nachuntersuchung umfasste Röntgenaufnahmen (3, 6 und 12 Monate) sowie eine klinische Untersuchung der Schulter nach 3, 6, 12 Monaten und 4–5 Jahren. Von n=329 Patienten (225 Frauen, 68,4%, 104 Männer, 31,6%; Mittleres Alter: 64,9±14,5 Jahre) konnten bis 11/2013 Nachuntersuchungen (mittlerer Nachuntersuchungszeitraum 4,5±1,8 Jahre, Follow-up: 66,2%, min. Follow-up: 6 Monate) ausgewertet werden.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das mittlere Zeitintervall Δ Trauma – Operation (winkelstabile Plattenosteosynthese) betrug 3,2 Tage (95% CI: 2,7–3,6). Im Durchschnitt erfolgte die operative Versorgung einer 2-Fragment Fraktur nach 3,3 Tagen, einer 3-Fragment Fraktur nach 3,3 Tagen, einer 4-Fragment Fraktur nach 2,9 Tagen und einer Headsplit-Fraktur nach 2,2 Tagen (p=0,406, Kruskal-Wallis-Test). Eine sekundäre Dislokation wurde in 12,8% (n=42) und eine Humeruskopfnekrose in 6,1% (n=20) beobachtet. Das mittlere Zeitintervall Δ Trauma – Operation betrug bei Fällen mit postoperativer Komplikation 2,5 Tage (95% CI: 1,8-3,2) versus ohne Komplikation 3,2 Tage (95% CI: 2,8–3,8, p=0,27, Mann-Whitney-Test) (Abbildung 1 [Abb. 1]). Das Risikoverhältnis OR (Odds Ratio) für das Auftreten einer sekundären Dislokation betrug für Δ Trauma – Operation
Die beobachtete Rate sekundärer Dislokationen und Kopfnekrosen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese dislozierter proximaler Humerusfrakturen ist nicht geringer, wenn die Versorgung innerhalb der ersten 48h durchgeführt wurde. Eine Versorgung im Zeitintervall 3.–5. Tag hat das niedrigste Risikoverhältnis, dagegen ist das Risiko nach dem 5. Tag um das 4-fache erhöht. Die Gründe für eine verzögerte Versorgung sind multifaktoriell, die Komplexität der Fraktur ist unseren Ergebnissen zufolge nicht ursächlich. Demnach sollte eine winkelstabile Plattenosteosynthese bei dislozierter proximaler Humerusfraktur innerhalb der ersten 5 Tage nach dem Unfallereignis durchgeführt werden, bzw. bei einer Verzögerung Therapiealternativen (z.B. Frakturprothese) in Erwägung gezogen werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-1114
doi: 10.3205/14dkou065, urn:nbn:de:0183-14dkou0651
Published: October 13, 2014
© 2014 Siebenbürger et al.
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by G. H. | Jun 24, 2016 | News, Schulter
Komplikationen nach proximaler Humerusnagelung mit dem Targon® PH – Eine Auswertung von 1135 Fällen
Biber R, Curschmann-Horter M, Altintas B, Zirngibl B, Bail HJ
Fragestellung: Die proximale Humerusnagelung ist eine weit verbreitete Methode zur Versorgung von Frakturen des Humeruskopfes und -schaftes. Eines der gebräuchlichsten Implantate ist dabei der Targon® PH Nagel der Firma Aesculap, der in einer Kurz- und einer Langversion verfügbar ist. Obwohl seit über 10 Jahren im klinischen Einsatz fehlen bisher Komplikationsanalysen größerer Fallserien mit diesem Implantat. Unser Ziel war die deskriptive und vergleichende Auswertung des Komplikationsspektrums sowohl für den Kurz- als auch für den Langnagel für die verschiedenen Indikationen.
Methodik: Seit der Einführung des Systems im Jahr 2000 werden an unserem Hause alle Targon® PH Implantationen prospektiv dokumentiert. Neben den demographischen Basisdaten wurden auch die Frakturklassifikation sowie die chirurgischen Komplikationen erfasst, die zu einer Wiederaufnahme oder Re-Operation führten. Auf dem Boden dieser umfangreichen Daten wurde das Komplikationsspektrum des Nagelsystems mittels deskriptiver Statistiken erfasst und für die verschiedenen Indikationen des Kurz- und Langnagels ausgewertet.
Nochmals separat analysiert wurde eine Untergruppe der Fälle, die additiv mittels der „Rope-over-Bitt“-Technik (ROB) stabilisiert wurden. Hierbei handelt es sich um zusätzlich FiberWire-Zuggurtungsnähte, welche die verschiedenen Anteile der Rotatorenmanschette an die speziell dafür konzipierten Verriegelungsschraubenköpfe fixieren. Die ROB-Technik kommt in unserem Hause bei Neer-IV-Frakturen (insbesondere bei subfragmentierten Tuberkeln) zum Einsatz.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: In unserer Datenbank fanden sich 1135 Fälle. Das mediane Patientenalter betrug 74 Jahre. Die mittlere Operationsdauer betrug 73,5 Minuten (Targon® PH kurz) bzw. 95,8 Minuten (Targon® PH lang). Die Rate chirurgischer Komplikationen betrug insgesamt 12,6% und war für den Kurznagel deutlich höher als für den Langnagel (14,3% versus 9,0%; p=0,028).
In der Gruppe der Neer-IV-Frakturen verlängerte sich die OP-Dauer signifikant, falls die ROB-Technik zum Einsatz kam (88,2 Minuten versus 73,8 Minuten; p<0,001). Obwohl mutmaßlich in den eher schwierigen Fällen angewandt fand sich keine signifikant höhere Komplikationsrate in den ROB-Fällen (20,2% versus 16,4%; p=0,46).
Unsere Studie zeigte insgesamt niedrige Komplikationsraten. Dies trifft einerseits für die Kurzversion des Targon® PH Nagels zu, der hauptsächlich zur Versorgung von Humeruskopffrakturen verwendet wurde. Nochmehr gilt das aber für die Langversion des Nagels, der sich unserer Meinung nach sehr gut für die Versorgung von Frakturen des proximalen Humerusschaftdrittels, aber auch für Etagenfrakturen und pathologische Frakturen eignet. Die ROB-Technik stellt darüberhinaus ein einfaches und sicheres Verfahren dar, um bei der proximalem Humerusnagelung eine zusätzliche Stabilität bei der oft kritischen Tuberkelfixation zu erreichen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI17-402
doi: 10.3205/14dkou061, urn:nbn:de:0183-14dkou0613
Published: October 13, 2014
© 2014 Biber et al.
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