by G. H. | Mrz 19, 2019 | Hüfte + Endoprothetik, News
Mikrozirkulation nach offener (DHS) und minimalinvasiver (PCCP) extramedullärer Osteosynthese bei der pertrochantären Femurfraktur
Knobe M, Böhle F, Gradl G, Andruszkow H, Hildebrand F, Stromps JP, Pape HC
Fragestellung: Als universell verwendbares Implantat ist die DHS seit vielen Jahren bei der Versorgung pertrochantärer Femurfrakturen etabliert. Nachteilig ist jedoch das Weichteiltrauma im geriatrischen Patientengut nach offenem Vorgehen, mit teilweise hohen Raten an Wundinfektionen. Die winkelstabile und minimalinvasive Perkutane Kompressionsplatte (PCCP) verkörpert hierbei eine komplikationsarme Alternative. Die limitierte Sicht und die limitierten Freiheitsgrade bei kleinen Zugängen können jedoch bei unzureichender Expertise ebenfalls zur Schädigung der Weichteile führen, was dem Konzept der minimalinvasiven Chirurgie zuwider läuft. Eine intakte Mikrozirkulation des Weichgewebes ist dabei unstrittig Voraussetzung für eine komplikationslose Wundheilung. Ziel dieser Pilot-Studie war die Erfassung mikrozirkulatorischer Parameter des Weichteilmantels am proximalen Femur zur Quantifizierung des Weichteiltraumas nach offenem und minimalinvasivem Vorgehen.
Methodik: Bei 25 Patienten mit pertrochantärer Femurfraktur (12 DHS, 13 PCCP, Alter: 74 Jahre, m/w 10/15, ASA 3, A1/A2-Fraktur) wurde als prospektive Kohortenstudie in Rückenlage mithilfe eines standardisierten Messplans präoperativ und postoperativ (8, 24, 48, 96 Stunden) die lokale Mikrozirkulation am proximalen Femur erfasst (Oxygen To See, Laser-Doppler / Weißlichtspektroskopie, LEA-Medizintechnik, Gießen, Deutschland). Über eine Flachsonde wurde der Blutfluss (Flow) sowie die kapillar-venöse Sauerstoffsättigung (SO2) in Gefäßen mit einem maximalen Durchmesser von 100 µm an 9 Punkten in 2 mm und 8 mm Eindringtiefe gemessen. Die Ergebnisse wurden gemittelt und mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test auf Signifikanz geprüft.
Ergebnisse: Die Gesamt-Region des proximalen Femurs zeigte nach der DHS einen permanent höheren Flow und eine stationär geringere SO2 im Vergleich zur PCCP. Diese Konstellation konnte besonders in der potenziell diskriminativen Region offen versus untertunnelt 8 Stunden postoperativ detektiert werden (DHS: Flow 30 AU versus PCCP 21 AU; P=0.049) und blieb bis zur letzten Messung nach 4 Tagen erhalten. Sämtliche qualitativen (Geschlecht) wie quantitativen (Alter, Blutdruck, BMI) Einflussgrößen zeigten keine statistisch signifikante Korrelation in Bezug auf Flow und SO2. In der tiefen Gewebeschicht (8 mm) waren im Vergleich zur Oberfläche (2 mm) höhere mikrozirkulatorische Parameter zu detektieren (P<0.001). SO2- und Flow-Werte korrelierten jeweils eng miteinander (P<0.001). Die Werte der gesunden Seite für Flow und SO2 zeigten sich zeitlich konstant.
Schlussfolgerungen: Parameter der Mikrozirkulation am proximalen Femur zeigen signifikante regionale Unterschiede hinsichtlich offenem und minimalinvasivem Zugangsweg nach extramedullärer Osteosynthese der pertrochantären Femurfraktur. Diesbezüglich erwies sich die minimalinvasive Versorgung mittels PCCP als vorteilhaft. Mikrozirkulatorische Parameter sind hierbei relativ konstant und sensibel genug, um differente Weichteiltraumen zu detektieren.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocGR17-764
doi: 10.3205/14dkou516, urn:nbn:de:0183-14dkou5162
Published: October 13, 2014
© 2014 Knobe et al.
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by G. H. | Aug 20, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Testung der Wirksamkeit von antibiotischen Therapien in einem chronischen hämatogenen Staphylococcus aureus Maus-Osteomyelitismodell
Kreis CAA, Tuchscherr L, Hoerr V, Medina E, Peters G, Fuchs T, Raschke MJ, Löffler B
Fragestellung: Staphylokokken gehören zu den am häufigsten isolierten Keimen in der Traumatologie und Orthopädie. Dabei ist Staphylococcus aureus ein pathogener Keim, der sehr häufig eine Osteomyelitis hervorruft und trotz antibiotischer Therapie zur Entwicklung von chronischen Infektionen neigt. Chronische und therapie-refraktäre Knocheninfektionen sind oft mit einem verändeten bakteriellen Phänotyp assoziiert, den sog. small-colony-variants (SCVs), die wahrscheinlich entscheidend zur bakteriellen Resistenzentwicklung beitragen.
Methodik: Die Beurteilung der Wirksamkeit verschiedener antibiotischer Substanzen (Rifampicin, Gentamicin, Cefuroxim) erfolgt in einem experimentellen Maus-Modell, welches bereits von Horst et al. (Am J Pathol., 2012) publiziert wurde und die humane Infektionssituation einer Osteomyelitis sehr nahe wiederspiegelt. Nach intravenöser Applikation einer definierten S. aureus-Dosis erfolgt die Knochenbesiedlung bei dieser Form der Osteomyelitis über die Blutbahn. Die antibiotische, intravenöse Therapie der infizierten Mäuse erfolgt im akuten und im chronischen Stadium der Osteomyelitis mit o.g. antibiotischen Substanzen. Der Entzündungsprozess des Knochens mit der einhergehenden Knochendeformierung wird in jeder Untersuchungsgruppe sowohl vor als auch nach antibiotischer Therapie mittels MRT visualisiert, was die Quantifizierung des inflammatorischen Fokus ermöglicht. Des Weiteren erfolgt im Anschluss die mikrobiologische Analyse durch Ausplattieren von infiziertem Knochenmaterial. Die Wirksamkeit der ausgewählten Antibiotika wurde zuvor in Osteoblasten-Zellkulturmodellen evaluiert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es zeigt sich, dass Rifampicin und Cefuroxim die Keimzahl und die Entzündungsreaktion im Knochengewebe in der akuten Infektionsphase reduzieren. Die Aktivität von Gentamicin erwies sich im Vergleich weniger effektiv. In der akuten Infektionsphase zeigt sich, das Gentamicin die SCV-Synthese induziert, was die Entwicklung Therapie-refraktärer Infektionen fördern könnte. In der chronischen Infektionsphase verlieren alle getesteten antibiotischen Substanzen ihre Wirksamkeit. Hier zeigt sich nach Abschluss der Therapie, dass kein Antibiotikum einen reduzierenden Effekt auf die Entzündungsreaktion, die Knochendeformierung oder die Keimzahl aufweist.
In diesem in-vivo Infektionsmodellen zeigt sich, dass Cefuroxim und Rifampicin in der akuten Phase der Infektion wirksam sind. Jedoch verlieren alle getesteten Antibiotika in der chronischen Infektionsphase ihre Wirksamkeit gegen persistierende Keime. Zudem findet durch Gentamicin eine Induktion der SCV-Bildung statt, was die Entstehung von chronischen, Therapie-refraktären Infektionen fördern könnte.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-791
doi: 10.3205/14dkou435 , urn:nbn:de:0183-14dkou4357
Published: October 13, 2014
© 2014 Kreis et al.
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by G. H. | Aug 6, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Die standardmäßige Antibiotikaprophylaxe hat keinen negativen Einfluss auf bakteriologische Probenentnahme bei Knie-TEP Wechsel wegen Infektion
Jenny JY, Diesinger Y, Bund L, Gaudias J, Boeri C
Fragestellung: Das Infektionsrisiko ist bei einem Implantat Wechsel höher als nach einer primären Implantation, vor allem wegen der längeren Operationszeit. Es gibt Hinweise darauf, dass ein relevanter Anteil der Fehlschläge nach Knie-TEP Wechsel aufgrund einer neuen Infektion mit einem anderen Erreger als der Index-Infektion verursacht wird. Diese neue Infektion ist eine Komplikation des Implantat Wechsels der häufig ohne Antibiotikaprophylaxe durchgeführt wird, aus Angst die bakteriologischen Proben falsch negativ sein könnten. Folgende Hypothese wurde überprüft: die Durchführung einer standardmäßigen Antibiotikaprophylaxe vor Knie-TEP Wechsel wegen Infektion beeinflusst die bakteriologischen Probenergebnisse nicht.
Methodik: 51 Patienten wurden während der Studiendauer operiert. Die Indikation war ein einzeitiger Knie-TEP Wechsel wegen periprothetischer Infektion. Es wurden 19 Männer und 31 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 71 Jahren operiert. Die Diagnose wurde prä-operativ aufgrund von klinischen, radiologischen und bakteriologischen Kriterien gestellt. Jegliche antibiotische Therapie wurde vor der OP eingestellt. Die Patienten wurden in 2 Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 (26 Patienten) keine standardmäßige Antibiotikaprophylaxe, Gruppe 2 (25 Patienten) standardmäßige Antibiotikaprophylaxe 30 Minuten vor Hautschnitt. Die antibiotische Therapie der Infektion wurde begonnen, nachdem die Entnahme der bakteriologischen Proben abgeschlossen war. Das Ergebnis dieser Proben wurde analysiert (ob positiv oder steril, Übereinstimmung mit den präoperativen Proben). Das Ergebnis der Behandlung auf Infektion wurde nach 6 Monaten bewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die intraoperativen Proben waren in 24 Fällen in Gruppe 1 und 23 Fällen in Gruppe 2 positiv. Die Ergebnisse waren in allen Fällen mit den prä-operativen Proben konkordant. 22 Patienten in Gruppe 1 und 21 in Gruppe 2 waren nach 6 Monaten Infekt-frei. Die prä-operative Antibiotikaprophylaxe hatte keinen negativen Einfluss auf die Ergebnisse der peri-operativen bakteriologischen Probenentnahme. Die Durchführung einer standardmäßigen Antibiotikaprophylaxe vor Hautschnitt bei Implantat Wechsel wegen infizierter Knie-TEP könnte die Rate von Re-Infektionen senken. Wir empfehlen daher dieses Vorgehen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-357
doi: 10.3205/14dkou430 , urn:nbn:de:0183-14dkou4302
Published: October 13, 2014
© 2014 Jenny et al.
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by G. H. | Aug 6, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
Ausschluss von periprothetischen 06en mit Hilfe eines Leukozyten-Esterase-Teststreifens
Günther D, Kokenge T, Omar M, Kendoff D, Krettek C, Gehrke T, Haasper C
Fragestellung: Periprothetische Gelenkinfektionen stellen eine große Herausforderung für den Chirurgen in der modernen Endoprothetik dar. Eine Vielzahl von klinischen Erscheinungsbildern macht die Einschätzung eines fraglichen Infektes oft sehr schwierig.
Das Ziel dieser Studie war es, den Leukozyten-Esterase-Test, wie er herkömmlich in der Urindiagnostik Verwendung findet, als intraoperatives diagnostisches Werkzeug in einer unklaren septischen oder aseptischen Situation zu etablieren.
Methodik: Bei insgesamt 364 endoprothetischen Eingriffen an Knie-, Hüft -und Schultergelenk wurde vor Kapsulotomie Gelenkflüssigkeit aspiriert. Diese wurde mittels Leukozyten-Esterase-Teststreifen (Combur2-Test, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) untersucht. Die Ergebnisse wurden mit Laborparametern (Serum-CRP, Leukozyten), intraoperativen mikrobiologischen Befunden sowie den mikrobiologischen Auswertungen der präoperativen Punktionen korreliert.
Primärimplantationen und Wechseloperationen mit negativem präoperativen Punktionsnachweis wurden als aseptisch geführt. Eingriffe denen ein präoperativer Keimnachweis vorrausging wurden als septisch deklariert. Das schriftliche Einverständnis aller Probanden und die Einwilligung der lokalen Ethikkommission lagen vor.
Ergebnisse: Insgesamt wurde im Rahmen von 364 Eingriffen Gelenkflüssigkeit getestet. Unter den 314 aseptisch deklarierten Eingriffen fielen 293 Tests negativ aus (93.31%) und 11 positiv (3.50%). 10 (3.18%) stark hämorrhagische Punktate (allesamt aseptisch) konnten auf der visuellen Farbskala nicht abgelesen werden und mussten aus dem Versuch genommen werden.
Unter den 50 septisch deklarierten Operationen fielen 50 Teststreifen positiv (100%) aus.
Der Leukozyten-Esterase-Test bot eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 96,5%. Der positive prädiktive Wert betrug 82% und der negative prädiktive Wert 100%. Eine Korrelation mit herkömmlichen Verfahren, wie Infektparametern (C-reaktives Protein, Leukozyten) war auf unterschiedlichen Ebenen gegeben. Die histopathologische Auswertung bestätigte die mikrobiologischen Ergebnisse.
Eine aseptisch deklarierte Operation wurde aufgrund eines makroskopisch stark infektverdächtigen Situs bei positivem Leukozytenesterasetest abgebrochen. Postoperativ gelang dann aus den intraoperativen Gewebsproben der Keimnachweis.
Schlussfolgerung: Aufgrund der gewonnen Ergebnisse können wir den Leukozyten-Esterase-Test als nützliches Werkzeug in der Diagnostik der periprothetischen Gelenkinfektion empfehlen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI59-880
doi: 10.3205/14dkou429 , urn:nbn:de:0183-14dkou4297
Published: October 13, 2014
© 2014 Günther et al.
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by G. H. | Jul 16, 2018 | Hüfte + Endoprothetik, Knie + Endoprothetik, News
MRSA/MRSE Implantat assoziierte Infektionen und/oder chronische Osteitis. Einfluss auf die Therapiedauer durch Daptomycin versus anderer Antibiotika
von Stein T
Fragestellung: Es wurden Patienten mit chronischer Osteitis bzw. chronischem Implantat assoziiertem Infekt (Endoprothese, Osteosynthese) durch MRSA/MRSE hinsichtlich der begleitenden Antibiotikumtherapie und ihrer Auswirkungen untersucht.
Hat die adjuvante Gabe von Daptomycin im Vergleich zu anderen testgerechten Antibiotika einen Einfluß auf die Anzahl der Operationen bzw. die Dauer der Therapie.
Methodik: Alle Osteitiden und Implantat assoziierten Infektionen (einschl. Endoprothesen) mit positiver, intraoperativ entnommener Mikrobiologie für MRSA oder MRSE vom 01.01.2008 bis 5/ 2011 wurden untersucht. Patienten mit zusätzlichen offenen Wunden oder bleibenden Kathetern bzw. Tracheostomata wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden nach dem gleichen Therapiekonzept behandelt, lediglich die Wahl des Antibiotikums war unterschiedlich, abhängig vom Resistenzmuster, dem Allgemeinzustand der Patienten und der Bioverfügbarkeit (z.B. i.v./oral). Es ergaben sich 2 nahezu gleich große Gruppen (Vanco + Rifa, Linezolid +_ Rifa, Tigacyl, Clindamycin, Moxifloxacin, Levofloxacin n=40 und Daptomycin n=37).
Bei allen Patienten, MRSA (14), MRSE (63), handelte es sich um einen Chronischen Infekt (>4 Wochen).
Es erfolgte jeweils ein erstes Debridement mit Entnahme von mind. 5 Proben für die Mikrobiologie und ggf. meist bereits die Entfernung des Implantates, spätestens jedoch bei der 2. Revision. Bei entsprechender knöcherner Destruktion erfolgte frühzeitig (2./3. Eingriff) eine Segmentresektion im Sinne einer Verkürzungsosteotomie und/oder Segmenttransport bzw. Kallusdistraktion.
Nach Erhalt des Resistenzmusters, nach 24-48h, folgte die testgerechte, systemische begleitende Antibiotikum-Therapie.
Das Etappendebridement wurde alle 4-7 Tage, mit jeweiliger lokaler testgerechter Antibiotikumeinlage und Vakuumtherapie, durchgeführt. Bei negativer intraoperativer Mikrobiologie erfolgte im nächsten Eingriff der sekundäre Wundverschluss (ggf. mit Reimplantation) oder die plastische Deckung.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei den mit Daptomycin behandelten Patienten waren im Schnitt 4,24 Operationen notwendig, einschließlich des sekundären Wundverschlusses, in der anderen Gruppe 5,58. Der Unterschied war hoch signifikant ( P<0,005). Es traten in beiden Gruppen keine wesentlichen Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen auf.
Die Krankheitsbilder waren in beiden Gruppen ebenso vergleichbar, wie die Geschlechtsverteilung, das Alter und der ASA-Score.
Es zeigt sich eine deutl. Tendenz, dass die adjuvante Therapie mit Daptomycin schneller zu einer negativen Mikrobologie führt und somit weniger Eingriffe notwendig sind. Prospektive Studien mit größeren Patientenzahlen, vergleichbaren Krankheitsbildern und Therapieregimen, möglichst als Multi-Zenter-Studien, wären wünschenswert. Die Langzeitergebnisse bleiben abzuwarten. Um die Dauer des Klinikaufenthaltes zu untersuchen, müssen u.a. plastisch-mikrochirurgische Verfahren wegen der langen postop. Liegezeit ausgeschlossen, bzw. gesondert berücksichtigt werden.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI58-1194
doi: 10.3205/14dkou421 , urn:nbn:de:0183-14dkou4211
Published: October 13, 2014
© 2014 von Stein.
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