by G. H. | Mai 23, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Rapid Recovery in der Wirbelsäulenchirurgie – ein innovatives evidenzbasiertes Konzept zur Optimierung der Patientenbehandlung
Fleege C, Feichtinger T, Rauschmann M
Fragestellung: Das Rapid Recovery Programm ist ein evidenzbasiertes und strukturiertes Behandlungskonzept zur Optimierung der Patientenversorgung. In den letzten Jahren hat sich diese Behandlungsstruktur erfolgreich in der Hüft-, Knie und Schulterendoprothetik etabliert. Ziel war es nun, dieses Behandlungskonzept auf die Versorgung von Patienten mit mono- und bisegmentalen Spondylodesen zu übertragen und somit die Basis für eine evidenzbasierte und strukturierte Behandlung in der Wirbelsäulenchirurgie zu initiieren.
Methodik: Als erster Schritt wurde eine intensive Literaturrecherche zum derzeitigen Evidenzstandard in der Spondylodesenversorgung und eine Reevaluierung der Arbeitsprozesse durch alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen durchgeführt. Folgend wurden die Ergebnisse internationaler Studien für die Erstellung eines evidenzbasierten Behandlungspfads genutzt, welcher die Anpassung der Antibiotikaprophylaxe, der anästhesiologischen perioperativen Betreuung, die postoperative Schmerzbehandlung, die Festlegung des postoperativen Wund- und Drainagemanagements, die frühzeitige Mobilisation am OP-Tag und die Festlegung konkreter und qualitativer Entlassungskriterien beinhaltete. Ein Novum stellt die Etablierung einer Patientenschule dar, die Informationen über die Erkrankung und die operative Behandlung, praktische physiotherapeutische Übungen und eine individuelle Aufklärung durch alle beteiligten Berufsgruppen beinhaltet und somit dem hohen Informationsbedarf der Patienten Rechnung trägt sowie deren Mitarbeit fördert.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Seit Januar 2013 wurden 106 Patienten nach dem Rapid Recovery Programm behandelt. Ziel war zunächst die qualitative Evaluation der subjektiven Patientenzufriedenheit. 92 % Prozent der Patienten bewerteten die Durchführung der Patientenschule mit sehr gut und würden das Rapid Recovery Programm weiterempfehlen. Durch gesteigerte Patienteninformation und -mitarbeit, die postoperativen Frühmobilisation, das strukturierte Entlassungsmanagements mit fixierten qualitativen Entlassungskriterien konnte eine Reduzierung der mittleren Krankenhausverweildauer von 9,2 Tage im Jahr 2012 auf 6,8 Tage im Jahr 2013 beobachtet werden. Trotz der Verkürzung der Liegedauer wurde keine erhöhte stationäre Reaufnahmerate bei geringer perioperativer Komplikationsrate festgestellt. Durch die enge Anbindung der Patienten ab dem Erstkontakt und die Festlegung konkreter und qualitativer Entlassungskriterien unterliegen die Operationen und die Entlassungen einer besseren Planbarkeit und Transparenz für alle Beteiligten.
Durch das Rapid Recovery Programm wurde ein strukturierter Behandlungsweg entwickelt, der eine optimale, evidenzbasierte Versorgung der Patienten von der ersten ambulanten Vorstellung, über die operative Behandlung bis zur Entlassung und darüber hinaus sichert. Das Behandlungskonzept zeichnet sich durch eine hohe Patientenzufriedenheit, rasche Mobilisation, Reduzierung der Krankenhausverweildauer und verstärkte Zusammenarbeit des Behandlungsteams aus.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-210
doi: 10.3205/14dkou042, urn:nbn:de:0183-14dkou0426
Published: October 13, 2014
© 2014 Fleege et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Komplikationen und Lösungsmöglichkeiten bei der Frakturversorgung der oberen HWS – eine Analyse von 248 Patienten
Jarvers JS, Glasmacher S, Spiegl U, Henkelmann R, Pfeifle C, Josten C
Fragestellung: Frakturen der oberen HWS sind gerade beim geriatrischen Patientengut häufig und bedürfen zumeist einer operativen Versorgung, welche eine große Erfahrung des Operateurs voraus setzt. Faktoren wie Osteoporose und Mulimorbidität als Risikofaktoren bei der richtigen Therapiewahl kommen erschwerend hinzu, so dass Komplikationen selbst bei richtiger Therapiewahl nicht auszuschließen sind.
Im Rahmen dieser Studie wurde das eigene Patientengut auf Komplikationen hin untersucht und kritisch im Hinblick auf die aktuelle Literatur analysiert.
Methodik: Seit 01/2006 wurden 248 Patienten hohen Alters bei Verletzungen der oberen HWS (C0-3) behandelt und im weiteren Verlauf mindestens 1 Jahr klinisch und radiologisch nachuntersucht. Indikationen waren Frakturen und posttraumatische Instabilitäten, pathologische Frakturen im Sinne von Metastasen/ Primärtumoren wurden nicht berücksichtigt. Als Komplikation wurden Revisionsoperationen sowie Verfahrenswechsel bei Therapieversagen gewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Von 248 Patienten wurden abhängig von der Frakturentität 82 mittels ventraler Zugschraubenosteosynthese, 88 mittels ventraler transartikulärer C1/2- Verschraubung, 28 mittels dorsaler Stabilisierung (Goel/Harms, C0-3/4, Magerl/Gallie- Fusion, Judet- Verschraubung) sowie eine Patientin mittels transoraler C1- Stabilisierung versorgt, 49 Patienten wurden konservativ (inklusive HALO- Fixateur) behandelt. Von den 28 dorsalen Eingriffen waren 16 bereits Revisionen von fehlgeschlagenen konservativen oder ventralen Therapieverfahren. Weitere Gründe für Revisionen waren Infektionen (dorsal n=5, ventral n=2), Nachblutungen (ventral n=3) und Materialdislokationen mit entsprechender Klinik (dorsal n=2, ventral C2 n=6, ventral C1/2 n= 3).
Selbst bei richtiger Therapiewahl sind Komplikationen bei der Therapie von Verletzungen der Halswirbelsäule gerade beim alten Patienten beschrieben. Als Salvage procedures sind hier mehrere, vornehmlich dorsale Verfahren beschrieben, welche sich jedoch im Hinblick auf Blutverlust und Wundinfektionen ebenfalls komplikationsbehaftet darstellen können und zudem eine entsprechende Erfahrung des Operateurs voraussetzen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1526
doi: 10.3205/14dkou041, urn:nbn:de:0183-14dkou0413
Published: October 13, 2014
© 2014 Jarvers et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten: Erste operative Erfahrungen mit 15 konsekutiven Patienten
Kobbe P, Pishnamaz M, Lichte P, Hildebrand F, Sellei RM, Pape HC
Fragestellung: Die operative Versorgung der Anderson II Fraktur des geriatrischen Patienten wird neben der Osteoporose durch eine vorbestehende Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 mit verlängertem Hebelarm erschwert. Häufig liegt zusätzlich noch eine Fraktur des Atlasbogens im Sinne einer unhappy triad vor. In der Literatur beschriebene Versorgungsmöglichkeiten bei diesem geriatrischen Verletzungsmuster sind entweder eine initiale dorsale Stabilisierung oder eine Kombination aus ventral eingebrachten Densschrauben und additiv bilateralen ventralen transartikulären C1/C2 Schrauben nach Barbour (quadruple Schraubenosteosynthese). Potentielle Vorteile der quadruple Schraubenosteosynthese könnten in einer kürzeren Operationszeit und dem ventralen Zugang mit geringerem intraoperativen Blutverlust und geringerer postoperativer Infektionsrate liegen, jedoch gibt es in der Literatur derzeit keine Angaben zur operationsspezifischen Komplikationsrate dieses Verfahrens.
Methodik: Im Zeitraum 05/2012 bis 12/2012 wurden 15 konsekutive geriatrische Patienten (9 Frauen) mit einer ventralen quadruple Schraubenostoesynthese in unserer Klinik versorgt. Bei 8 Patienten lag eine Kombination aus Anderson II Fraktur und Spondylarthrose/Spondylankylose C1/C2 vor, bei 7 Patienten eine unhappy triad.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Das Patientenalter zum Operationszeitpunkt betrug durchschnittlich 76 Jahre. Die operative Versorgung dauerte durchschnittlich 93 min. bei einer intraoperativen Durchleuchtungszeit von 161 sec. Der intraoperative Blutverlust war minimal. Der Krankenhausaufenthalt betrug im Schnitt 10,6 Tage, wovon sich die Patienten durchschnittlich 0,8 Tage postoperativ auf Intensivstation befanden. Bei 4 Patienten (26,7%) zeigte sich postoperativ eine suboptimale Schraubenpositionierung der transartikulären C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes, jedoch ohne funktionelle Beeinträchtigung. Verletzungen der A. vertebralis, neurologische Ausfälle oder postoperative Wundinfekte wurden in keinem Fall beobachtet. Bei einer Patientin kam es 4 Wochen postoperativ zum Implantatversagen mit notwendigem Verfahrenswechsel.
Die ventrale quadruple Schraubenosteosynthese für die traumatische C1-C2-Kombinationsverletzung des geriatrischen Patienten ist ein schnelles und sicheres Operationsverfahren mit geringer intraoperativer Morbidität. Die häufigste Komplikation stellen zu lange C1/C2 Schrauben mit Penetration des Atlanto-Occipital-Gelenkes dar, jedoch zeigte kein Patient hierdurch eine klinische Symptomatik. Aufgrund der niedrigen Komplikationsrate ist dieses Operationsverfahren beim geriatrischen Patienten als Alternative zur dorsalen Instrumentierung zu sehen.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1390
doi: 10.3205/14dkou040, urn:nbn:de:0183-14dkou0406
Published: October 13, 2014
© 2014 Kobbe et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die anteriore transartikuläre C1/C2 Stabilisierung – ein komplikationsarmes und schonendes Verfahren für das geriatrische Patientengut?
Josten C, Jarvers JS, Spiegl U, Glasmacher S
Fragestellung: Verschieden Entitäten können gerade beim geriatrischen Patienten atlantoaxiale Instabilitäten hervorrufen. Die hohe Zahl von Begleiterkrankungen des alten Menschen dient hier jedoch einer sehr invasiven operativen Vorgehensweise entgegen. Trotz hohem Maße an Stabilität sind hier die dorsalen Stabilisierungen aufgrund der Zugangsmorbidität kritisch zu sehen. Ziel dieser prospektiven Studie war daher das mit anteriorer C1/2- Stabilisierung (ATS) versorgte Patientengut auf peri- und post operative Komplikationen zu untersuchen.
Methodik: Seit 01/2007wurden 88 Patienten hohen Alters mit atlantoaxialen Instabilitäten verschiedener Entitäten (2 Denspseudathrosen, 55 Densfrakturen Typ II, 18 Densfrakturen Typ II mit vorderer Atlasbogenfraktur, 7 Densfrakturen Typ II mit hinterer Atlasbogenfraktur, 3 Instabile Atlasfraktur Typ Gehweiler III, 2 Metastasen, 1 Spondylarthritis C1/2) mittels der ATS versorgt, regelmäßig klinisch und radiologisch nachuntersucht und das Verfahren auf peri- und postoperative Komplikationen kritisch bewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 88 Patienten (54w, 27m; 79,8Jahre (62-101); Ø 4,3 Nebenerkrankungen) wurden mit der anterioren transartikulären Stabilisierung operativ versorgt, es zeigte sich keine neu aufgetretene Neurologie. 266 Schrauben wurden implantiert (174 C1/2 (2x wg Aplasie nicht mgl., 102 additive Densschrauben). Die Operationszeit betrug Ø unter 60 Minuten. Intraoperativ zeigten sich keine Komplikationen, postoperativ mussten 2 Nachblutung revidiert werden, sonst war bzgl. der Prozedur keine Transfusionen notwendig. 4 Patienten benötigten eine längere Beatmung, 2 Patienten verstarben im Krankenhaus an den Komorbiditäten, 3 im Verlauf ohne Bezug zum Verfahren. 72 (88,2%) Patienten konnten innerhalb des ersten p.o.-Tages wieder auf Normalstation verlegt werden.
In den radiologischen Kontrollen zeigten sich 10 Schraubenlockerungen, von denen 3 revisionsbedürftig waren, die restlichen Schrauben zeigten keine Klinik. Eine Patientin musste einen aufgrund eines Infektes eine ME und dorsale Stabil. erhalten. 3 Patienten zeigten postoperativ Dysphagien, welche im Verlauf regredient war. Die untersuchten Patienten zeigten sich mit dem Verfahren zufrieden und waren schmerzarm bzw. frei.
Die ATS zeichnet sich durch eine schonende und stabile atlantoaxiale Fixation bei geringer Belastung aus. Insbesondere bei multimorbiden älteren Patienten kann dieses kurze, weichteilschonende operative Verfahren sowohl die Schmerzsymptomatik deutlich lindern, als auch eine sehr gute Stabilität gewähren. Entscheidend sind der richtige Eintrittspunkt, der Insertionswinkel und die Schraubenlänge, die das Gelenk C0 / C1 nicht tangieren sollte, da dies eine schnelle Schraubenlockerung bewirken kann.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-1179
doi: 10.3205/14dkou039, urn:nbn:de:0183-14dkou0391
Published: October 13, 2014
© 2014 Josten et al.
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by G. H. | Mai 16, 2016 | News, Wirbelsäule, Wirbelsäule chir.
Die dorsale Verkürzungsosteotomie zur Wiederherstellung des sagitalen Profiles der Wirbelsäule bei instabilen Frakturen im Alter
Özcan Y, Kröber M
Fragestellung: Kompressionsfrakturen im Alter führen aufgrund langdauernder Immobilität bei konservativer Therapie zu signifikant erhöhter Mortalität. Mit Auftreten einer Fraktur an der Wirbelsäule kommt es häufig zu einer sagitalen Imbalance mit zunehmender Kyphose. Diese erhöht in Kombination mit der schlechten Knochenqualität signifikant das Risiko von Anschlussfrakturen, welche zu einer dauerhaften Immobilität führen können. Daher sind Therapieoptionen notwendig, die unter Berücksichtigung des altersbedingten AZ eine möglichst stabile Restoration der WS ermöglichen, um eine schnelle schmerzreduzierte Mobilisation der Patienten zu ermöglichen. Ziel dieser Studie war es, die klinischen und radiologischen Ergebnisse der dorsalen Verkürzungsosteotomie an unserem Patientenkollekitv auszuwerten
Methodik: Im Zeitraum von 2007 bis 2010 wurden n=43 Patienten im Alter von 65 bis 83 Jahren (Durchschnittsalter: 74) mit einer osteoporotischen Berstungsfraktur (AO: A3.1 -3.3) mit einer dorsalen Verkürzungsosteotomie operiert. In Bauchlage über einen dorsalen Zugang zur WS wurden zunächst zwei Wirbel über und zwei Wirbel unter dem Frakturwirbel mit zementierten Pedikelschrauben besetzt. Anschliessend wurde der frakturierte Wirbel unter Mitentnahme der beiden angrenzenden Bandscheiben korporektomiert. Unter Neuromonitoring wurde dann über die proximalen und distalen Pedikelschrauben solange komprimiert bis sich die End- und Grundplatte der Anschlusswirbel parallel aufeinander stellten. Ab dem zweiten postoperativen Tag wurden die Patienten für 6 Wochen im Bostenkorstett mobilisiert.
Ergebnisse: N= 37 Patienten konnten über einen Zeitraum von 24 Monate klinisch und radiologisch nachkontrolliert werden. Bei 75% konnte das Sagitalprofil (SP) der WS durch die Operation um > 80% aufgerichtet werden. Davon hielten 72% ihr SP über den gesamten Beobachtungszeitraum. In 69% reduzierte sich der präoperative VAS von 8 auf 3. 65% wiesen gleich gute Mobilisationsfähigkeit wie vor der Fraktur nach.
Diskussion: Berstungsfrakturen im Alter mit resultierender Hyperkyphose und dadurch bedingter Immobilität erhöhen die Mortalitätsrate signifikant. Das Ziel der vorgestellten OP-Methode ist die kyphotische Fehlstellung durch einen alleinigen dorsalen Zugang zu korrigieren und langfristig zu halten, um damit dem alten und häufig multimorbiden Patienten das Risiko eines sonst üblichen zweizeitigen Zugangs zu ersparen. Die erzielte Aufrichtung des SP reduziert die Wahrscheinlichkeit osteoporotischer Anschlussfrakturen signifikant, ermöglicht eine schnellere und signifikant schmerzreduzierte Mobilisation und eine höhere Lebenserwartung.
Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU 2014). Berlin, 28.-31.10.2014. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2014. DocWI14-792
doi: 10.3205/14dkou038, urn:nbn:de:0183-14dkou0388
Published: October 13, 2014
© 2014 Özcan et al.
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